Х. СТАНДАРТИЗАЦИЯ ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Согласно приложению 5 приказа Минздрава России № 330 показания к применению энтерального питания следующие: 

• заболевания желудочно-кишечного тракта: болезнь Крона, синдром мальабсорбции, синдром короткой кишки, хронический панкреатит, язвенный колит, заболевания печени и желчных путей;
• белково-энергетическая недостаточность при невозможности обеспечения адекватного поступления нутриентов.

При наличии показаний энтеральное питание может быть назначено с постепенной заменой в последующие дни приема смеси блюдами из стандартных рационов и в течение длительного времени по показаниям для оптимизации основного рациона можно рекомендовать прием смеси 2-3 раза в день.

При тяжелых расстройствах процессов пищеварения, целесообразно назначать полуэлементные смеси, но рекомендуются также стандартные сбалансированные смеси, модули — протеиновый и МСТ (среднецепочечные триглицериды) -модуль. 

При белково-энергетической недостаточности можно использовать высококалорийные смеси. Энергетическая ценность высококалорийных смесей 1,5 ккал/мл, белок 6г/100 мл. Нутритивная поддержка часто назначается уже с первых суток пребывания в стационаре. Суточная доза смесей в качестве единственного источника питания составляет 1000-1500 мл или 5-7 пакетика жидкой энтеральной смеси. Расчет питания проводится индивидуально. В качестве дополнительного питания объем нутритивной поддержки может варьировать от 200 до 400 мл смеси в день в зависимости от степени белково-энергетической недостаочности.

Выбор энтеральных смесей для адекватной нутритивной поддержки пациентов с заболеваниями пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки определяется данными клинического, инструментального и лабораторного обследования больных, характером и тяжестью течения основного и сопутствующих заболеваний, выраженностью нарушений пищевого статуса, функциональным состоянием желудочно-кишечного тракта. 

Биологически активные добавки к пище 

В комплексной диетотерапии при заболеваниях пищевода, желудка, 12-перстной кишки целесообразно использовать БАД к пище как источники витаминов, минеральных веществ, ПНЖК семейства ω-3 и ω-6, аминокислот.

В соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными Приказом Минздрава России от 21.06.2013 № 395н «Об утверждении норм лечебного питания», в стандартные диеты включаются витаминно-минеральные комплексы (ВМК) в количестве 50–100 % от физиологической нормы.

25.17   Тонкий кишечник 

25.17.002   Назначение диетической терапии при заболеваниях тонкого кишечника

  Шифр МКБ-10 К52.9, К55, К63, К90, К90.4, К90.8, К91.2, К91.4

К52.9  Неинфекционный гастроэнтерит и колит неуточненный.

К55  Сосудистые заболевания кишечника.

К63  Другие болезни кишечника.

К90.0  Нарушения всасывания в кишечнике.

К90.4  Нарушения всасывания, обусловленные непереносимостью, не  классифицированные в других рубриках.

К90.8  Другие нарушения всасывания в кишечнике.

К91.2  Нарушение всасывания после хирургического вмешательства, не  классифицированное в других рубриках.

К91.4  Дисфункция после колостомии и энтеростомии.

Основные требования к диетотерапии

• Лечебное питание при заболеваниях тонкого кишечника по своему качественному и количественному составу, энергетической ценности должно соответствовать физиологическим потребностям организма.
• Диетотерапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера и стадии заболевания, от степени выраженности функциональных расстройств и метаболических нарушений, свойственных болезням тонкой кишки, от наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
• Индивидуализация диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа (системы Нутритест-ИП и Нутрикор-ИП) с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса больных с заболеваниями тонкого кишечника.
• Оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических), функциональных, специализированных пищевых продуктов и БАД к пище.
• Диетотерапия при заболеваниях тонкой кишки, особенно при их хроническом течении, а также после операций на тонкой кишке должна предусматривать не только оптимальное введение основных пищевых веществ и их количественные пропорции, но и способы кулинарной обработки пищи, степень механического измельчения и химического щажения, ритм приема пищи, количество соли, воды, калорийность рациона.

Основные принципы диетотерапии при заболеваниях тонкого кишечника

• Соблюдение режима дробного питания.
• В период выраженного обострения заболевания, протекающего с диарейным синдромом, назначается вариант диеты с повышенным количеством белка с механическим и химическим щажением.
• При длительной ремиссии заболевания назначается высокобелковая диета; для индивидуализации рациона, а также при плохой переносимости ряда продуктов рекомендуется дополнительное включение в состав рациона специализированных смесей для энтерального питания.

Назначение диетотерапии при заболеваниях тонкого кишечника

Больным с заболеваниями тонкого кишечника назначается вариант диеты с повышенным количеством белка (табл. 71), при глютеновой энтеропатии – специализированная аглютеновая диета, не содержащая глютена.

Таблица 71. Химический состав и энергетическая ценность диеты для больных с заболеваниями тонкого кишечника

Вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка (ВБД)

Показания к применению: заболевания тонкой кишки, состояния после операций по удалению различных по протяженности участков тонкой кишки.

Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, физиологическим количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов (сахар, варенье, мед, мучные изделия). В диету вводятся источники липотропных веществ (метионин, витамины В1, В12, холин, лецитин и др.). Рацион обогащается пищевыми волокнами, аскорбиновой кислотой, кальцием. Ограничиваются продукты, богатые холестерином, хлоридом натрия (поваренная соль), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей.

Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи — от 15 до 60–65 °С. Свободная жидкость — 1,5–2 литра. Ритм питания дробный, 4–6 раз в день.

Химический состав: белки — 110–120 г, в т. ч. животные 45–50 г; жиры общие — 80–90 г, в т. ч. растительные 30 г; углеводы общие — 300–350 г, пищевые волокна — 25– 30 г. Энергетическая ценность 2080–2690 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с повышенным количеством белка (вариант диеты с повышенным количеством белка) с включением специализированных продуктов питания - смесей белковых композитных сухих в объеме 36 г смеси ежедневно (например, при применении СБКС рацион обогащается 14,4 г высококачественного полноценного белка) в составе лечебного рациона (табл. 72).

Таблица 72. Белковая коррекция стандартных диет (в соответствии с нормами лечебного питания, утвержденными приказом МЗ РФ от 21.06.2013 № 395н)