Х. СТАНДАРТИЗАЦИЯ ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

25.31   Прочие

25.31.010   Назначение диетической терапии в послеоперационном периоде

25.31.013   Назначение диетической терапии реаниматологом

Шифр МКБ-10 К 25-27, К 40-46, К 65-67, К 80-87, С 00-Д 48, S 00-09, S 80-89, Т 08–14,

Т 20–32, Т79 К 25 Язва желудка.

К 26 Язва 12-перстной кишки.

К 27 Пептическая язва неуточненной локализации.

К 40-К 46 Грыжи.

К 65-К 67 Болезни брюшины.

К 80-К 87 Болезни желчного пузыря, желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

С 00-Д 48 Новообразования.

S 00-S 09 Травмы головы.

S 80-S 89 Травмы колена и голени.

Т 08-Т 14 Травмы неуточненной части туловища, конечности или области тела.

Т 20-Т 32 Термические и химические ожоги.

Т 79 Некоторые ранние осложнения травм.

Нутритивная поддержка в реанимации и послеоперационном периоде

• Во всех случаях, когда реанимационный больной не может, не хочет или не должен есть, а если ест, то явно недостаточно или неадекватно потребностям организма в пищевых веществах и энергии, возникает необходимость нутритивной поддержки. В зависимости от степени выраженности БЭН и состояния функций ЖКТ нутритивная поддержка проводится путем назначения искусственного (энтерального и парентерального) питания. 
• Энтеральное зондовое питание предполагает введение питательных смесей специального состава через желудочные и кишечные зонды, через гастро- и еюностомы, наложенные хирургическим путем, или с помощью чрезкожной эндоскопической гастроеюностомии. Оно назначается при сохранности функций ЖКТ и при отсутствии рвоты и диареи. При нарушении усвоения энтерально вводимых нутриентов до начала лечебного питания следует использовать парентеральный путь. Вместе с тем необходимо помнить, что это вынужденное лечебное мероприятие и должно проводиться в строго ограниченный период времени.
• Парентеральное питание предусматривает введение необходимых энергетических и пластических источников в сосудистое русло, минуя желудочнокишечный тракт.

Таблица 102.Стандартные смеси, применяемые в парентеральном питании

• Углеводы являются наиболее традиционными источниками энергии в практике парентерального питания. В настоящее время чаще всего применяются концентрированные 20-25% растворы глюкозы. Применение больших концентраций вызывает риск гиперосмолярного синдрома, а 10 и 5% глюкоза имеет низкую энергоемкость.
• Жировые эмульсии являются самым выгодным источником энергии. Среди жировых эмульсий применяются различные среды в виде 10% и 20% растворов с калорийностью 1 ккал/мл и 2 ккал/мл.

Три поколения жировых эмульсий: 

1. поколение – длинноцепочечные жировые эмульсии; 
2. поколение – жировые эмульсии с триглицеридами со средней длиной цепи;  III поколение – липиды с добавление ПНЖК семейства ω-3. 

 Аминокислоты. Современным стандартом является использование в качестве источника азота растворов кристаллических аминокислот.

Классификация растворов аминокислот:

• Стандартные растворы кристаллических аминокислот.
• Специализированные растворы кристаллических аминокислот.
• Растворы с низкой концентрацией аминокислот.

Стандартные растворы аминокислот могут применяться в среднем у 80% пациентов многопрофильного отделения интенсивной терапии. Пациентам с нарушениями функций печени или почек требуются специальные растворы.

Аминокислотные растворы при печеночной недостаточности

Растворы-Гепа показаны пациентам с нарушениями функции печени при наличии энцефалопатии или без нее. При развитии печеночной энцефалопатии применяются аминокислотные препараты с повышенным содержанием (до 40-45%) разветвленных аминокислот (изолейцина, лейцина, валина) и аргинина и пониженным содержанием ароматических кислот (фенилаланина, триптофана, тирозина) и метионина.

Повышенное содержание аминокислот с разветвленной цепью обеспечивает детоксикацию аммиака и повышает синтез белка. Сниженный состав ароматических аминокислот и метионина препятствует образованию ложных нейротрансмиттеров. Аргинин участвует в детоксикации аммиака, поэтому увеличение доли аргинина необходимо при печеночной недостаточности.

Аминокислотные растворы при почечной недостаточности

Растворы-Нефро показаны пациентам с ОПН без заместительной терапии гемодиализом и больным с ХПН. Эти препараты содержат, преимущественно, незаменимые аминокислоты.

Стандарт расчета потребностей в основных нутриентах для парентерального питания

     Энергетические потребности.

Широко распространенным и доступным методом является применение уравнения Харрис-Бенедикта, основанного на антропометрических данных пациента (пол, возраст, вес, рост)

Мужчины: ОО = 66,47+(13,75 вес) + (5,0 рост) – (6,76 возраст)

Женщины: ОО = 655,1+ (9,56 вес) + (1,85 рост) – (4,68 возраст)

Полученную энергопотребность покоя умножают на коэффициент в зависимости от клинической ситуации:

Плановая хирургия – 1,2

Политравма – 1,3-1,4

Перитонит -1,5-1,7

Сепсис – 1,6-1,8

Ожоги – 1,8-2,0

Наиболее точным методом определения энергетических потребностей организма является метод непрямой калориметрии.

Таблица 103.Определение потребности в энергии