Х. СТАНДАРТИЗАЦИЯ ДИЕТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Определение потребности в пищевых веществах  Потребность в белках.

Наиболее часто рекомендуемая потребность в белках составляет 1,5-2 г на кг идеальной массы тела (по формулам Брока или Лоренца или номограммам)

Наиболее точной является методика расчета потребности больного в белке по уровню экскреции азота с мочой.

Потребность в белке (г/сутки) = (экскреция азота с мочой (г/сутки) + 4 г (внепочечных потерь) + 2-4 г на анаболические процессы) 6,25

Единственным ограничением, не позволяющим таким образом рассчитать потребность в белке, является наличие у больного явлений острой или хронической почечной недостаточности.

• Потребность в углеводах.

Оптимальная доставка глюкозы в организм соответствует 5мг/кг/мин.

Превышение данной дозировки при излишнем увеличении глюкозной нагрузки приводит к возникновению проблем респираторного характера, а также способствует развитию жировой инфильтрации печени. Суточное количество вводимых углеводов не должно превышать 5-6 г/кг/сутки.

• Потребность в жирах

Жиры должны составлять не менее 30% от общего количества небелковых калорий. Рекомендуемая дозировка от 1 до 1,5 г/кг. В норме жиры составляют около 3035% в структуре небелковых калорий. Однако, доказано, что на фоне критического состояния и прогрессирования явлений гиперметаболизма - гиперкатаболизма доля жиров должна достигать 50-55%. Энтеральное питание

Энтеральные смеси назначаются лечащим врачом по медицинским показаниям во всех ситуациях, когда естественное питание невозможно или недостаточно. Выбор смеси для энтерального питания определяется степенью тяжести заболевания, выраженностью нарушений процессов пищеварения и всасывания, степенью БЭН. 

При назначении лечащим врачом энтерального питания, данная информация должна быть представлена в истории болезни и передана на пищеблок. 

Смеси для энтерального питания    Стандартные смеси.

• Полуэлементные смеси - сбалансированные смеси, содержат белковые гидролизаты и предназначены для энтерального питания больных, находящихся в критических состояниях и имеющих нарушения функций ЖКТ.
• Иммуномодулирующие гиперметаболические смеси предназначены для коррекции нарушений метаболического и иммунного статуса у больных и пострадавших с тяжелой травмой, ожогами, сепсисом, риском развития инфекции и инфекционных осложнений, особенно в критических состояниях.
• Метаболически направленные смеси.
• Модули - МСТ модуль, Протеин модуль, Карнитин модуль, Глютамин модуль, Пектин модуль.

Выбор доступа для энтерального питания

Выбор доступа определяется предполагаемой длительностью нутритивной поддержки.

В настоящее время выделяют два основных варианта энтерального питания:

Зондовое питание – введение энтеральных смесей в зонд или стому сиппингпероральный прием энтеральной диеты через трубочку маленькими глотками.

Энтеральные смеси перорально используются в тех ситуациях, когда зонд пациенту не нужен и сохранена (или восстановлена) возможность самостоятельного питания через рот, а потребности в белковых и энергетических субстратах высокие вследствие особенностей патологического процесса, либо хирургической травмы. Наиболее актуальна данная методика у больных, перенесших обширное хирургическое вмешательство, но не нуждающихся в зондовом питании. Начинать прием стандартных или высокобелковых смесей через рот можно, начиная со вторых суток после операции. В течение дня пациент принимает пятикратно по 150–200 мл смесей медленно через трубочку между приемом блюд стандартных рационов.

Показания к энтеральному питанию методом сиппинга в реанимации

• Переход на зондовое питание
• Питание после операции на органах ЖКТ.
• Ортопедия и травматология после обширных операций.
• Посттравматический период.
• Ожоговая болезнь после удаления зонда.
• Септические состояния-раневые и гнойные процессы.
• Челюстно-лицевая и пластическая хирургия.

Энтеральное питание при синдроме кишечной недостаточности

При решении вопроса о проведении раннего энтерального зондового питания при синдроме кишечной недостаточности необходимо объективно оценить степень сохранности функций ЖКТ.  

• Для осуществления коррекции метаболических расстройств и нормализации функций ЖКТ у данного континента больных оперативные вмешательства должны заканчиваться установкой 2-канальных желудочно-кишечных зондов.
• С целью установления показаний к энтеральному питанию и выбора состава смеси выполняют тестовые исследования степени сохранности переваривающей и всасывательной функций по отношению к вводимым нутриентам в режиме сегментарной перфузии.
• На 2-3 сутки, как правило, результаты тестовых исследований состояния всасывательной и переваривающей функций тонкой кишки позволяют перейти на трансинтестинальное введение полуэлементной смеси от 1000-1500 мл (0,5 ккал/мл) до 1500-2000 мл/24 час (1,0 ккал/мл) на 4-5 сутки. С 5-6 суток послеоперационного периода возможность проведения полного энтерального питания стандартной смесью (2000 мл/24ч - 2000 ккал) позволяет прекратить парентеральное питание (табл.122).
• С этого же времени больному может быть назначена диетотерапия одним из вариантов стандартных диет. 

Таблица 104. Проведение энтерального и парентерального питания в послеоперационном периоде

Принципы диетотерапии в реанимации и послеоперационном периоде

• После прекращения парентерального питания в послеоперационном периоде больному назначается диетотерапия с включением смесей для энтерального питания. При неосложненном послеоперационном периоде без нарушений функций желудочнокишечного тракта пациенты получают основной вариант стандартной диеты.
• После операций на органах пищеварения на период до полугода назначается вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением.
• При гнойных или других осложнениях в послеоперационном периоде, при ожогах или развитии белково-энергетической недостаточности назначается вариант стандартной диеты с повышенным содержанием белка.

Химический состав рекомендуемых диет приводится в таблице 123.

Назначение диетотерапии в реанимации и послеоперационном периоде

При диетотерапии, назначаемой в послеоперационный период используются основной вариант стандартной диеты, вариант диеты с механическим и химическим щажением, вариант диеты с повышенным количеством белка (табл.105).

Таблица 105. Химический состав и энергетическая ценность диеты в реанимации и послеоперационном периоде

Основной вариант стандартной диеты (ОВД)

Показания к применению: назначается в послеоперационный период при отсутствии обострения со стороны органов пищеварения.

Общая характеристика: Диета с пониженным количеством жиров, нормальным содержанием белка, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов. При назначении диеты больным с сопутствующим сахарным диабетом рафинированные углеводы (сахар) исключаются. Ограничиваются азотистые и экстрактивные вещества, поваренная соль (6-8 г/день), продукты богатые эфирными маслами. Исключаются острые приправы, шпинат, щавель, копчености. Блюда готовят в отварном, тушеном, запеченном, протертом и не протертом виде, на пару. Температура пищи – от 15° до 60-65ºС. Свободная жидкость – 1-1,5 л. Ритм питания дробный, 4-6 раз в день. 

Химический состав: белки – 85-90 г, в т.ч. животные 40-45 г; жиры общие – 70-80 г, в т.ч. растительные 25-30 г; углеводы общие – 300-330 г, пищевые волокна – 25-30 г. Энергетическая ценность 2170-2400 ккал. 

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (вариант стандартной диеты) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси ежедневно пациент получает 10,8 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка в составе лечебного рациона. 

Вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением (ЩД)

Показания к применению. назначается в послеоперационный период при обострении заболеваний органов пищеварения.

Общая характеристика: Диета с нормальным количество белка, жира, углеводов. Количество поваренной соли 6 гр. свободной жидкости 1,5-2 литра. Блюда готовятся в отварном виде или на пару, в пюреобразном, полужидком, кашицеобразном виде. Температура пищи от 15 до 60 градусов. Ритм питания дробный 4-6 раз в день. Исключаются вещества являющиеся сильными возбудителями желудочной секреции, вещества, раздражающие слизистую оболочку.

Химический состав: белки-85-90 г, в т.ч. животные 40-45, жиры общие-70-80 г, в т.ч. растительные 25-30 г; углеводы общие-300-350 г. Энергетическая ценность 2170-2480 ккал.

Применяются нормы лечебного питания при соблюдении диеты с физиологичным количеством белка (вариант стандартной диеты с механическим и химическим щажением) с включением специализированных продуктов питания смесей белковых композитных сухих в объеме 27 г смеси ежедневно пациент получает 10,8 г полноценного по аминокислотному составу легкоусвояемого белка в составе лечебного рациона. 

Вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка (ВБД)

Показания к применению: назначается при осложненном течении заболевания, при онкологических заболеваниях с прогрессирующей потерей массы тела. 

Общая характеристика: диета с повышенным содержанием белка, физиологическим количеством жиров, сложных углеводов и ограничением легкоусвояемых углеводов (сахар, варенье, мед, мучные изделия). В диету вводятся источники липотропных веществ (метионин, витамины В1, В12, холин, лецитин и др.). Рацион обогащается пищевыми волокнами, аскорбиновой кислотой, кальцием. Ограничиваются продукты, богатые холестерином, хлоридом натрия (поваренная соль), химические и механические раздражители желудка, желчевыводящих путей.