Глава 2. Розацеа

A. Chougule и соавт. (2018) также отмечают гистологическую вариабельность гранулематозной розацеа. Авторы указывают, что постоянной находкой были гранулемы туберкулоидного типа, состоящие из эпителиоидных клеток, гигантских клеток Лангханса и гигантских клеток инородного тела без центрального казеозного некроза. При этом исследователи подчеркивают зависимость между особенностями гистологического строения гранулем и длительностью существования высыпаний. Demodex folliculorum обнаруживался в 25% случаев, а кислотоустойчивые бактерии не выявлялись при использовании специфического окрашивания или метода полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Принципы терапии. Подходы к терапии гранулематозной розацеа не разработаны (табл. 2.8).

Препаратами выбора считают препараты тетрациклинового ряда.

Лечение. Хороший клинический эффект дает длительный прием доксициклина (Юнидокс Солютаба^♠) по 0,5 таблетки не менее 3 мес. При отсутствии эффекта назначают малые дозы изотретиноина.

Сообщается о применении окситетрациклина по 250 мг 2 раза в сутки длительностью до 8 недель и тетрациклина в дозе 250 мг 4 раза в сутки в течение 2–3 мес. Также есть данные о комбинированной терапии доксициклином по 100 мг/сут и топическим метронидазолом (0,75%) 2 раза в сутки. Через 8 нед лечения наблюдалось почти полное исчезновение кожных высыпаний. В одном из исследований описан случай успешного лечения гранулематозной розацеа с помощью миноциклина по 100 мг/сут в течение 3 нед, далее 50 мг/сут в течение еще 4 нед.

Описан клинический случай, когда при эрадикационной терапии Helicobacter pylori (кларитромицин по 250 мг 2 раза в сутки, метронидазол по 500 мг 2 раза в сутки и пантопразол в дозе 40 мг 1 раз в сутки в течение 7 дней) у пациента с гранулематозной розацеа высыпания полностью разрешились через 2 мес после окончания терапии.

Имеются немногочисленные описания эффективности дапсона в лечении пациентов с гранулематозной розацеа. Так, M.H. Krause и соавт. (1997) описали клинический случай лечения гранулематозной розацеа дапсоном, начиная с суточной дозы 50 мг в течение недели, затем продолжая по 100 мг 1 раз в сутки — кожные высыпания постепенно уменьшались в течение 4 нед, а полностью разрешились в течение 8 нед с незначительной остаточной гиперпигментацией. В 2013 г. описан клинический случай устойчивой к лечению доксициклином, преднизолоном, изотретиноином гранулематозной розацеа. Только на фоне терапии дапсоном в дозе 100 мг/сут в комбинации с наружной терапией такролимусом удалось добиться улучшения и стабилизации кожного процесса.

Одним из активно применяемых препаратов при лечении пациентов с гранулематозной розацеа является системный изотретиноин. Впервые его начали использовать в 1990 г. — после лечения изотретиноином в течение 20 нед высыпания исчезли, оставив атрофические рубчики. Авторы нескольких исследований подчеркивают, что изотретиноин нередко бывает эффективным у пациентов с кожным процессом, устойчивым к другим методам терапии. Например, описан случай, когда у пациента с гранулематозной розацеа не было эффекта от комбинированной терапии системным тетрациклином в дозе 500 мг/сут и топическим гелем метронидазола. Однако после назначения изотретиноина по 20 мг 2 раза в сутки и преднизолона по 30 мг 1 раз в сутки через 6 нед терапии наб­людалось значительное уменьшение размеров поражения. Преднизолон был отменен с постепенным снижением дозы, а изотретиноин продлен еще на 2 мес в дозе 20 мг 2 раза в сутки, затем изотретиноин был назначен в дозе 20 мг еже­дневно. Через 3 мес высыпания полностью разрешились. В другом исследовании с успехом применяли изотретиноин в суточной дозе 0,7 мг/кг в течение 24 нед у пациентки с гранулематозной розацеа после неэффективности лечения тетрациклином, макролидом, топическим метронидазолом, клиндамицином и пимекролимусом. Положительная динамика процесса отмечена через 3 мес, а разрешение высыпаний — к концу 5-го месяца. Через 6 мес после прекращения терапии рецидивов не наблюдалось.