1.6 Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)
Большинству мальчиков диагноз МДД устанавливается только при появлении первых признаков болезни после периода относительного моторного благополучия. В этот период (до 2–3х лет жизни) происходит интенсивное естественное развитие скелетных мышц, преобладающее над дистрофическими процессами, в связи с чем симптомы болезни обычно выражены незначительно, или их обнаружение требует углубленного и тщательного поиска. Однако при тщательном осмотре и сборе анамнеза часто на этой стадии болезни выявляется задержка речевого и моторного развития. Ребенок позже начинает держать голову, самостоятельно сидеть и ходить. При МДД дети зачастую начинают ходить в возрасте 18 месяцев и старше. Также случайной находкой может быть бессимптомное повышение КФК и трансаминаз. Повышение КФК (в десять и даже сотни раз) наблюдается сразу после рождения мальчика и на амбулаторных стадиях заболевания, и должно рассматриваться врачом как однозначный повод заподозрить МДД и провести дальнейшие исследования для подтверждения или исключения данного заболевания (см. раздел 2.3). Повышение АЛТ и АСТ (так же часто в десятки раз) и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) (в несколько раз) имеют при МДД мышечное, а не печеночное происхождение.
На ранней амбулаторной стадии (обычно с 3-5 лет) наблюдаются следующие классические признаки МДД: нарастающая мышечная слабость (больше в проксимальных отделах рук и ног), снижение толерантности к нагрузкам, быстрая утомляемость, неуклюжесть, частые падения, затруднения при подъеме по лестнице. При подъеме из положения сидя на полу или на корточках пациент использует прием Говерса («подъем лесенкой» — упирается руками на собственные бедра, помогая себе подняться в вертикальное положение), походка становится переваливающейся (так называемая «утиная походка»). Характерно хождение на мысках или подушечках пальцев ног. При осмотре могут обнаруживаться псевдогипертрофия мышц голеней, «крыловидные» лопатки, гиперлордоз поясничного отдела позвоночника, снижение сухожильных рефлексов и тонуса мышц. На этой стадии (в 3–5 лет) уже в 5 % случаев можно обнаружить поражение сердечной мышцы (кардиомиопатия) в виде систолической миокардиальной дисфункции (снижение фракции выброса левого желудочка менее 55 % в исследовании по Тейхгольцу) [12]. При этом размер левого желудочка как правило не увеличен. При электрокардиографии (ЭКГ) выявляется тахикардия в дневное и ночное время; укорочение интервала PQ, признаки повышения электрической активности правого желудочка (зубец R > S в отведениях V1-V2), а также увеличение амплитуды зубца Q в отведениях III, aVF, V5–V6 [28, 83–93].
На поздней амбулаторной стадии слабость мышц неуклонно прогрессирует. Ходьба существенно затрудняется, увеличивается гиперлордоз позвоночника, формируются контрактуры (одними из первых появляются контрактуры голеностопных суставов). В возрасте 6–9 лет кардиомиопатия выявляется уже в 18 % случаев в виде систолической миокардиальной дисфункции. Согласно рекомендациям, необходима ежегодная оценка состояния сердца; назначение ингибиторов АПФ.
или антагонистов рецепторов ангиотензина II к моменту достижения пациентом возраста 10 лет [28, 83, 93].
Ранняя неамбулаторная стадия характеризуется утратой способности самостоятельно передвигаться, ребенок вынужден пользоваться креслом-каталкой, которой может управлять самостоятельно пока сохранена двигательная активность рук. Прогрессирование болезни приводит к формированию сгибательных контрактур коленных, тазобедренных и локтевых суставов. Формируется выраженный S-образный сколиоз. Начинают развиваться сердечная и легочная недостаточность. В возрасте 10–13 лет из-за снижения физической нагрузки (в первую очередь из-за утраты способности к самостоятельной ходьбе) снижается физиологическая нагрузка на миокард. Кардиомиопатия в виде систолической миокардиальной дисфункции на этой стадии болезни выявляется в 18 % случаев [28, 83–93].
На поздней неамбулаторной стадии функция верхних конечностей постепенно утрачивается [3, 6, 7]. Еще больше нарастают сердечная и легочная недостаточности.
Фиброз сердца приводит к развитию дилатационной кардиомиопатии, нарушению ритма и проводимости миокарда. Частота выявления кардиомиопатии увеличивается до 38 % в возрасте 14 лет, до 57 % в 15 лет, а у лиц старше 18 лет уже больше, чем в 61 % случаев [8, 9].
Сердечная патология может долго протекать субклинически (без явных симптомов сердечной недостаточности) поскольку признаки хронической сердечной недостаточности IIА стадии заметны только при физической нагрузке, но на неамбулаторной стадии больной не может себе позволить физическую нагрузку, необходимую для проявления сердечной недостаточности. По мере прогрессирования болезни у пациента появляется выраженная тахикардия, далее могут присоединяться отеки, диспноэ (время появления которого зависит от состояния дыхательных мышц). При критическом снижении фракции выброса (ФВ < 35 %), а также на фоне фиброза левого желудочка развивается анасарка, асцит, выраженная слабость и тахикардия [28, 83–93]. В этих случаях на любом этапе могут присоединяться нарушения сердечного ритма различного характера [28].
Поражение легких приводит к хроническим респираторным инфекциям у всех пациентов. С потерей амбулаторности жизненная емкость легких (ЖЕЛ) неуклонно уменьшается на 8–12 % в год. У большинства больных обнаруживается обструктивное апноэ сна [14].
Исследования показывают значительно более высокую распространенность когнитивных нарушений и поведенческих расстройств среди лиц с МДД по сравнению с общей популяцией. В работах неоднократно сообщалось о повышенных уровнях синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ или группа «F90 Гиперкинетические расстройства» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), расстройств аутистического спектра (РАС или группа «F84 Общие расстройства психологического развития» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), расстройств обучения (группа «F81 Специфические расстройства развития учебных навыков» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), интеллектуальных нарушений (группа «F70-F79 Умственная отсталость» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР), тревожных расстройств и поведенческих расстройств (группа «F91 Расстройства поведения» по версии МКБ-10 адаптированной в Российской Федерации), у пациентов с МДД [168, 169]. Дополнительно, регулярный прием кортикостероидов системного действия (АТХ: H02) может приводить к изменению психического состояния у пациентов с МДД и развитию различных психических расстройств: от нарушений настроения и повышенной раздражительности до психотических расстройств [171, 172]. Всё вышеперечисленное требует дополнительного внимания к пациентам с МДД со стороны врачей-психиатров (врачей-психиатров детских).