Прогрессирующая мышечная дистрофия Дюшенна. Прогрессирующая мышечная дистрофия Беккера

2.2 Физикальное обследование

Физикальное обследование пациентов при подозрении на МДД / МДБ включает:

• измерение роста;
• измерение массы тела;
• визуальную оценку походки: миопатическая, по типу переваливающейся (утиной);
• визуальное исследование мышц: псевдогипертрофия икроножных мышц; проксимальное распределение мышечных гипо/атрофий и парезов;
• исследование мышечного тонуса: снижение мышечного тонуса, больше в проксимальных отделах; исследование мышечной силы конечностей (определение динамической силы одной мышцы)  с оценкой активного подъема головы ребенка из положения лежа на спине, самостоятельного (без посторонней помощи) подъема ребенка в вертикальное положение из положения лежа на спине, из положения сидя на стуле: выявление слабости проксимальных мышц, мышц тазового и плечевого пояса, аксиальных мышц;
• исследование сухожильных рефлексов: снижение или утрата сухожильных рефлексов;
• осмотр костно-суставной системы с оценкой осанки, объема активных и пассивных движений (Определение объема пассивного движения одного сустава в одной плоскости. Определение объема активного движения одного сустава в одной плоскости), мануальным исследованием мышц (пальпация мышц): поясничный гиперлордоз, тугоподвижность или контрактуры голеностопных суставов, сколиоз, «крыловидные» лопатки, деформация грудной клетки, уплощение и деформация стоп;
• оценка нервно-психического развития ребенка, его соответствия возрасту путем осмотра, опроса: синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), аутистические проявления, обсессивно-компульсивные расстройства, непрогрессирующие отклонения в когнитивных функциях (нарушение кратковременной словесной памяти, дислексия, специфические расстройства обучения; наличие эмоциональных расстройств: депрессия, тревожность, аффективность);
• исследование сердечно-сосудистой системы (измерение артериального давления на периферических артериях, измерение частоты сердцебиения): увеличение частоты сердечных сокращений, повышение артериального давления;
• исследование дыхательной системы (измерение частоты дыхания): увеличение частоты дыхательных движений (ЧДД), ослабленное дыхание при аускультации [1, 2, 38].

Подробно данные физикального обследования описаны в разделе «Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)».

2.3 Лабораторные диагностические исследования

Ранняя диагностика МДД и МДБ — залог правильного ведения пациентов, своевременного использования доступных схем терапии и реабилитации для профилактики осложнений, сохранения качества и продолжительности жизни пациентов.

Рекомендуется определение активности креатинкиназы в крови всем пациентам с клиническими симптомами, характерными для МДД/МДБ, с целью ранней диагностики болезни [2, 181, 183].

Комментарий: повышение уровня КФК – облигатный, ранний доклинический признак. Характерным для МДД является повышение КФК в 10-100 раз. В поликлинических условиях облигатно проводить определение активности креатинкиназы в крови всем детям на приеме врача-педиатра, врача-невролога, врача-психиатра детского, врача-инфекциониста, врача-травматолога-ортопеда,  врача-гастроэнтеролога, врача детского-кардиолога при таких симптомах как задержка моторного, речевого/психоречевого развития или нарушения общего развития (интеллектуальные нарушения, РАС) развития, усталость, неуклюжесть, плоскостопие, частые падения, спорадическая ходьба на цыпочках, диагнозах детский церебральный паралич (ДЦП), перинатальное поражение центральной нервной системы (ПП ЦНС), РАС, повышенные уровни АЛТ, АСТ, ЛДГ, гепатит бессимптомный неясной этиологии, нарушения функций мышц неуточненное (часто спотыкается, падает, низкая двигательная активность и проч.), наличие приема Говерса при вставании из положения лежа, имеется отягощенный анамнез по МДД или наличие у близких родственников неуточненного нейромышечного заболевания. При госпитализации в неврологическое отделение облигатно тестировать КФК, АЛТ, АСТ, ЛДГ, ЩФ (определение активности креатинкиназы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности лактатдегидрогеназы в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови).

Рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования в гене DMD (Молекулярно-генетическое исследование делеций в гене дистрофина при МДД/МДБ при МДД/МДБ (миодистрофия Дюшенна-Беккера) в крови; Определение структурных вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом множественной лигазно-зависимой амплификации зондов; Определение вариантов генов в образце биологического материала другом или неуточненном, неклассифицированные в других рубриках, методом высокопроизводительного секвенирования/таргетного высокопроизводительного секвенирования) всем пациентам с симптомами характерными для МДД/МДБ или пациентам без симптомов, но с повышенным уровнем КФК (более 2000 Ед/л), с целью подтверждения диагноза и проведения медико-генетического консультирования семьи [1-4, 42, 43].

Комментарий: исследование проводится при первоначальной установке диагноза и не требует повторений при уже установленном диагнозе. Первый этап: определение крупных делеций и дупликаций в гене DMD методом мультиплексной амплификации легированных зондов (MLPA). Второй этап: при отсутствии крупных делеций или дупликаций в гене DMD следует провести секвенирование гена для обнаружения однонуклеотидных замен. Методом выбора является высокопроизводительное секвенирование (таргетное или полноэкзомное). Предложенный алгоритм выявляет 98 % вариантов в гене DMD. В случае выявления однонуклеотидных вариантов методом высокопроизводительного секвенирования, при наличии показаний, определяемых врачом-генетиком, может быть назначена валидация результатов методом секвенирования по Сенгеру.

Рекомендуется пациентам с симптомами, характерными для МДД/МДБ или пациентам без симптомов, но с повышенным уровнем КФК (более 2000 Ед/л) биопсия мышцы и патолого-анатомическое исследование биопсийного (операционного) материала мышечной ткани с применением иммуногистохимических методов на наличие дистрофина в случаях сомнительных результатов генетического обследования или невозможности его проведения с целью подтверждения диагноза пациентам [1, 2].

Комментарий: в большинстве случаев генетических методов исследования достаточно для подтверждения диагноза. Необходимо помнить, что генетическое обследование позволяет подтвердить, но не позволяет исключить наличие заболевания. В случаях, когда генетическое обследование не позволяет подтвердить МДД/МДБ (например, при выявлении вариантов неясной клинической значимости, которые не могут быть проклассифицированы на момент обследования), при соответствующей клинической картине и с учетом того, что другие нервно-мышечные заболевания были исключены, возможно проведение биопсии мышцы и патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала мышечной ткани с применением иммуногистохимических методов с последующим анализом наличия белка дистрофина.

Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками МДД/МДБ проведение анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня общего белка, креатинина, мочевины в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, гамма-глютамилтрансферазы в крови) с целью оценки состояния печени и почек. Так же, при необходимости, рекомендуется проводить исследование уровня глюкозы, билирубина связанного (конъюгированного), билирубина свободного (неконъюгированного) в крови, общего кальция, ионизированного кальция, неорганического фосфора в крови с целью оценки кальциево-фосфорного обмена [118–121, 130, 204].

Рекомендуется всем пациентам с клиническими признаками МДД/МДБ общий (клинический) анализ мочи с целью оценки состояния мочевыводящих путей и почек [75].