3.1 Медикаментозная терапия. Патогенетическое лечение.
Рекомендуется применение лекарственного препарата аталурен амбулаторным пациентам с МДД старше 2-х лет, у которых молекулярно-генетическое исследование выявило нонсенс-вариант (замена кодона, кодирующего аминокислоту на стоп-кодон), с целью проведения патогенетической терапии. Принимается перорально, рекомендуемая дозировка составляет 40 мг/кг в сутки (10 мг/кг сутки утром, 10 мг/кг днем, 20 мг/кг вечером). Интервал между утренней, дневной и вечерней дозой должен составлять 6 часов. Интервал между вечерней и утренней дозой должен составлять 12 часов [2, 36, 53-55, 204].
Комментарии: амбулаторный пациент — это пациент, способный к самостоятельной ходьбе. Предлагается в реальной клинической практике трактовать «амбулаторность» больных МДД как способность ходить без использования вспомогательных средств и без указания дистанции и времени, а «потерей амбулаторности» считать состояние, при котором пациент вынужден постоянно использовать инвалидное кресло для передвижения как вне дома, так и в домашних условиях [178]. Нонсенс-вариант ДНК проявляется образованием преждевременного стоп-кодона в матричной РНК (мРНК). В результате нарушается синтез полноразмерного белка дистрофина. Нонсенс-вариант выявляется у 18-20 % российских пациентов с МДД [183]. Аталурен действует на этапе трансляции белка в рибосоме, позволяет считывать информацию с мРНК, несмотря на наличие в ней преждевременного стоп-кодона, и синтезировать полноразмерный белок. При потере амбулаторности необходимо продолжить лечение аталуреном для сохранения дыхательной функции, может потребоваться коррекция на массу тела. Для достижения максимальной эффективности аталурена, детям старше 2 лет необходимо назначать и применять их совместно с кортикостероидами системного действия (АТХ: H02), которые в настоящее время являются «золотым стандартом» лечения больных МДД. Кортикостероиды системного действия (АТХ: H02) являются медикаментозной базой для всех разрабатываемых и применяемых генотерапевтических препаратов (АТХ: M09 Другие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы). Также необходимо использовать в комплексе все остальные элементы стандартной комплексной терапии — физическую терапию и реабилитацию, витамин D и его аналоги (A11CC), профилактику и терапию кардиомиопатии и патологии легких, антирезорбтивную терапию [178-180].
Рекомендуется применение лекарственного препарата вилтоларсен пациентам с МДД с подтвержденной мутацией гена DMD, поддающейся коррекции путем пропуска 53 экзона, с целью проведения патогенетической терапии [161-164].
Комментарии: делеции, поддающиеся лечению путем пропуска 53 экзона: 3-52, 4-52, 5-52, 6-52, 9-52, 10-52, 11-52, 13-52, 14-52, 15-52, 16-52, 17-52, 19-52 , 21-52, 23-52, 24-52, 25-52, 26-52, 27-52, 28-52, 29-52, 30-52, 31-52, 32-52, 33-52, 34-52, 35-52, 36-52, 37-52, 38-52, 39-52, 40-52, 41-52, 42-52, 43-52, 45-52*, 47-52*, 48-52*, 49-52*, 50-52*, 52*, 54-58, 54-61, 54-63, 54-64, 54-66, 54-76, 54-77. Знаком «*» отмечены наиболее часто встречающиеся делеции, поддающиеся лечению путем пропуска 53 экзона. Делеция гена DMD проявляется «выпадением» одного или нескольких экзонов в связи с чем происходит сдвиг рамки считывания в матричной РНК (мРНК). В результате нарушается синтез белка дистрофина. Делеции, поддающиеся терапии вилтоларсеном, встречаются примерно у 5 % российских пациентов с МДД [165]. Однонуклеотидные варианты, которые могут быть скорректированы пропуском 53 экзона, также могут быть показанием для назначения вилтоларсена. Вилтоларсен предназначен для связывания с 53 экзоном пре-мРНК дистрофина, что приводит к исключению этого экзона во время процессинга мРНК у пациентов с генетическими мутациями, которые возможно скорректировать путем пропуска 53 экзона. Пропуск 53 экзона обеспечивает продукцию внутренне «усеченного» частично функционального белка дистрофина у таргетной группы пациентов. Эффективность и безопасность лечения у пациентов, находящихся на постоянной искусственной вентиляции легких (ИВЛ), и у пациентов с поздней неамбулаторной стадией заболевания не установлены. При назначении этим пациентам целесообразность введения следует определять с учетом остаточной двигательной функции и т.д. При отсутствии эффекта, применение препарата должно быть прекращено. Для достижения максимальной эффективности препаратов, корректирующих мутации путем пропуска экзонов (код АТХ: M09 Другие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы), детям старше 2 лет назначают и применяют их совместно с кортикостероидами системного действия (АТХ: H02), которые в настоящее время являются «золотым стандартом» лечения больных МДД. Кортикостероиды системного действия (АТХ: H02) являются медикаментозной базой для всех разрабатываемых и применяемых генотерапевтических препаратов (код АТХ: M09 Другие препараты для лечения заболеваний костно-мышечной системы). Также необходимо использовать в комплексе все остальные элементы стандартной комплексной терапии – физическую терапию и реабилитацию, контроль веса, витамин D и его аналоги (A11CC), профилактику и терапию кардиомиопатии и патологии легких, антирезорбтивную терапию [178-180].