Тромбоз глубоких вен конечностей

1.3 Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) являются одной из наиболее значимых медико-социальных проблем, не уступая по некоторым оценкам частоте развития инсульта [53]. В Европе частота ВТЭО достигает 104-183 случая на 100000 человек в год, частота изолированного ТГВ – 45-117 на 100000 человек в год, а изолированной легочной эмболии – 29-78 на 100000 человек в год [53]. Если рассматривать ТГВ в сочетании с эмболией легочных артерий, то частота выявления увеличится на 25% [53]. В США частота ВТЭО соответствует 1-2 случаям на 1000 человек в год и колеблется на уровне 300000-600000 случаев ежегодно [54]. Частота развития ТГВ и ТЭЛА возрастает у людей старшего возраста, что в равной степени характерно для мужчин и женщин [55–57]. Вместе с тем в общей популяции частота ВТЭО у мужчин (130 на 100000 человек) превышает таковую у женщин (110 на 100000 человек) [230, 315]. Среди лиц в возрасте от 20 до 45 лет наибольшая распространенность ВТЭО отмечают у женщин, в возрасте 45-60 лет – у мужчин [56]. Исключение из оценки частоты факторов риска ВТЭО, типичных для женской популяции (прием оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия, (G03AA гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, G03AВ Гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема), беременность), демонстрирует преобладание ВТЭО у мужчин также и в первой возрастной группе [58]. У беременных женщин риск развития ВТЭО в 5 раз превышает таковой у небеременных и составляет 1-2 случая на 1000 женщин [59, 60]. Вероятность развития ВТЭО у афроамериканцев выше, чем у американцев и европейцев и значительно превышает таковую у азиатов [61–64]. Частота рецидива ВТЭО достигает 30% в течение 10 лет, являясь при этом наиболее высокой в первые 6-12 месяцев, но никогда не снижается до нуля [53]. Результаты мета-анализа демонстрируют, что после завершения антикоагулянтной терапии при первом эпизоде неспровоцированного ВТЭО частота рецидива составляет 10,3, 6,3, 3,8 и 3,1 случаев на 100 человеко-лет в течение 1-го, 2-го, 3-5-го и 6-10-го года соответственно [65]. Это соответствует кумулятивной частоте 16%, 25,2% и 36,1% через 2, 5 и 10 лет. Для изолированных ТГВ и ТЭЛА, а также для их сочетания те же показатели представлены в таблице 1. 

Таблица 1. Риск рецидива после завершения антикоагулянтной терапии по поводу первого эпизода клинически неспровоцированного ВТЭО [65].

Адекватно проведенная антикоагулянтная терапия с отменой по истечении 3-6 месяцев не снижает рисков рецидива неспровоцированного ВТЭО в дальнейшем и не влияет на структуру рецидива [53, 66, 67]. Частота эпизодов ВТЭО в зависимости от локализации первичного тромботического эпизода представлена в таблице 2.

Таблица 2. Частота рецидива ВТЭО в зависимости от локализации первичного тромботического эпизода [65].

Факторы риска ТГВ

Венозный тромбоз является многофакторным заболеванием при отсутствии единой этиологии. Выделяют врожденные и приобретенные факторы риска, укладывающиеся в концепцию триады Вирхова, которые в той или иной степени повышают вероятность возникновения тромбоза. Они могут действовать одновременно и усиливать друг друга, повышая вероятность формирования тромба, которая никогда не достигает абсолютного значения. Из врожденных факторов риска значение имеют расовая принадлежность, мужской пол, возраст, генетически унаследованные состояния. Среди последних: не-0 группа крови, в два раза повышающая риск развития ТГВ, гетерозиготный полиморфизм фактора свертывания V по типу Лейден, мутация гена протромбина 20210А, ассоциированные с 2-8 кратным риском ТГВ [68–73]. В десятки раз повышают вероятность развития ТГВ гомозиготная мутация в гене фактора Лейдена, дефицит протеина С и S, антитромбина [70, 74]. Значимым является семейный анамнез ВТЭО, что увеличивает у последующего поколения) индивидуальный риск ТГВ в 3 раза [75]. К приобретенным факторам риска относят механическое повреждение эндотелия, которое может быть обусловлено установкой катетера, стента, кава-фильтра, протезированием вен, травмой или операцией [1]. Однако, наиболее значимыми являются факторы риска, воздействующие на функцию эндотелия, меняющие его исходный профибринолитический и антикоагулянтный фенотип. В основе механизма действия таких факторов лежат стаз крови, гипоксия, системные воспалительные реакции с повышением уровня провоспалительных медиаторов [6–8]. Хирургическое вмешательство увеличивает риск ТГВ в 4-6 раз, травма в 20 раз, иммобилизация в 2-4 раза, путешествия на большие расстояния в 2-3 раза, постановка центрального венозного катетера в 12 раз (катетеризация подключичной и других центральных вен A11.12.001) [75]. Ассоциированы с риском ТГВ также наличие варикозно расширенных вен, ожирение, острый инфаркт миокарда, гипертиреоидизм, воспалительные заболевания толстой кишки [75]. Значимыми факторами риска являются прием оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия, G03AA гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, G03AВ гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема), гормонозамещающая терапия, беременность, роды и послеродовый период, которые обусловливают 3-4-кратное повышение риска ТГВ [75]. Во время беременности риски ВТЭО прогрессивно возрастают от 1-го к 3-му триместру, а также в послеродовом периоде, увеличивая риск развития венозных тромбоэмболических осложнений в 4 раза [54]. Высокий риск ТГВ (повышение в 10-35 раз) характерен для женщин с наследственной тромбофилией при приеме оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия, G03AA гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, G03AВ гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема) [76]. Наиболее высокий риск отмечен в самом начале использования оральных контрацептивов, затем он постепенно снижается к концу первого года их применения [77]. Злокачественные новообразования рассматриваются как одни из наиболее значимых приобретенных факторов риска, которые в 4-7 раз повышают вероятность развития ТГВ в отсутствие химиотерапии и в 6,5-10 раз во время её проведения. Наибольший риск осложнений ассоциирован с раком поджелудочной железы, головного мозга, желудка, яичников, меньший с опухолями простаты, молочной железы, меланомой [78, 79]. Из приобретенных состояний следует отдельно отметить антифосфолипидный синдром, при наличии которого риск развития ВТЭО увеличивается в 6-10 раз, что зависит от количества и характера лабораторных изменений [80]. Другим приобретенным тромбофилическим состоянием, при котором тромботические осложнения встречаются с частотой 30-45%, является пароксизмальная ночная гемоглобинурия [81].

Градация факторов риска ВТЭО

В настоящее время все факторы риска развития ТГВ принято разделять на большие и малые, транзиторные (временные) и персистирующие, что позволяет определить тактику лечения [82–86].

Воздействие большого транзиторного фактора ассоциируется с более, чем 10-кратным увеличением риска первичного тромбоза наряду с минимальной угрозой его рецидива (<3% в год) после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства B01A) [84].

К большим провоцирующим факторам относят:

- операция под общей анестезией длительностью >30 минут [82, 83]

- постельный режим в условиях стационара на протяжении ≥3 дней вследствие острого или обострения хронического заболевания [82, 83]

- травму с переломами [83]

- кесарево сечение [82, 84]

Малый транзиторный фактор риска увеличивает вероятность первичного тромбоза менее, чем в 10 раз, и ассоциируется с умеренной частотой рецидива после завершения антикоагулянтной терапии (АТХ группа: антитромботические средства B01A) на уровне 3-8% в год [84].  

Малыми транзиторными факторами служат [82–84]:

- операция под общей анестезией <30 минут;

- госпитализация в стационар <3 дней вследствие острого заболевания;

- терапия эстрогенами/контрацепция;

- беременность и послеродовый период;

- постельный режим в амбулаторных условиях ≥3 дней при остром заболевании;

- повреждение нижней конечности (без перелома) с ограничением активности на ≥3 дня;

- длительный авиаперелет.

Под малыми персистирующими факторами понимают хронические заболевания и состояния, повышающие вероятность развития первичного тромбоза менее, чем в 10 раз, и ассоциирующиеся с умеренной опасностью его повторного возникновения (3-8% в год) после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства B01A): воспалительное заболевание толстой кишки, аутоиммунное заболевание, парезы и параличи нижних конечностей, застойная сердечная недостаточность, ожирение, нарушенная функция почек, семейная история ВТЭО, верифицированная наследственная тромбофилия [84, 87].