Тромбоз глубоких вен конечностей

Оценив риск ВТЭО и геморрагических осложнений следует принять решение о дальнейшей АКТ исходя из следующего: высокий риск геморрагических осложнений – отмена антикоагулянтной терапии, в случае высокого риска ВТЭО – рассмотреть возможность мост-терапии; в случае низкого риска геморрагических осложнений – возможно возобновление и дальнейшее продолжение АКТ.

Рекомендуется не изменять режим приема антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) у пациентов, которым планируется хирургическое вмешательство с низким риском геморрагических осложнений [611–616].

Комментарий: стоматологическая хирургия обычно сопровождается незначительным риском кровотечения и возможностью адекватного местного гемостаза [611]. Однако рекомендации часто основаны на невысоком качестве доказательств фармакологических протоколов и исследований [612]. Удаление зубов обычно безопасно в амбулаторных условиях без прерывания антикоагуляции или прерывание путем однократного пропуска очередной дозы ПОАК (B01A: Антитромботические средства). благодаря возможности обеспечить надежный местный гемостаз [613–616]. Перипроцедурный гемостаз обеспечивается применением окисленной целлюлозы (АТХ группа: гемостатические средства для местного применения, B02BC02) или абсорбирующей желатиновой губки (АТХ группа: гемостатические средства для местного применения, B02BC01), хирургического шва, жидкости для полоскания рта #транексамовой кислотой** или компрессионной марли, пропитанной #транексамовой кислотой** (полоскание полости рта раствором 4,8-10% #транексамовой кислоты** по 1-2 минуте 3-4 раза в день) [617].

3.8.2.1. Мост-терапия

Мост-терапия подразумевает использование парентерального антикоагулянта (B01A: Антитромботические средства) с коротким периодом полувыведения (НФГ (гепарин натрия**) или НМГ (B01AB: Группа гепарина)) в период отмены орального антикоагулянта (АВК или ПОАК (B01A: Антитромботические средства), принимаемого на постоянной основе.

У всех пациентов, принимающих оральные антикоагулянты (B01A: Антитромботические средства), в период прерывания терапии рекомендуются использовать механические и фармакологические средства профилактики ВТЭО в соответствии с оцененным риском [618–626].

Комментарий: подходы к периоперационной профилактике ВТЭО обсуждаются в соответствующем разделе. Механические, фармакологические и комбинированные методы профилактики должны использоваться у всех пациентов на основании индивидуальной оценки риска ВТЭО и кровотечения. Лица с наличием ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, как правило, имеют умеренный (малая хирургия) или высокий (большая хирургия) риск ВТЭО, что требует введения профилактических доз антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства). Таким образом, обсуждаемые вопросы о целесообразности использования мост-терапии касаются преимущественно повышенных (промежуточных и лечебных) доз.

Рекомендуется применение мост-терапии в предоперационном и послеоперационном периодах у пациентов с высоким риском ВТЭО [627–629].

Рекомендуется в качестве мост-терапии использовать низкомолекулярные гепарины (B01AB: Группа гепарина: далтепарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB04; надропарин кальция, АТХ: группа гепарина, B01AB06; эноксапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB05; бемипарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB12; парнапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB07) [630–632].

Комментарий: терапевтическую дозу НМГ (B01AB: Группа гепарина) следует использовать у пациентов с фибрилляцией предсердий, механическими клапанами сердца, ВТЭО в анамнезе в течение предшествующего месяца. Промежуточные дозы применяют в этих же случаях, но у пациентов с высоким риском геморрагических осложнений [630, 633, 634].

При использовании в качестве мост-терапии НМГ (B01AB: Группа гепарина) рекомендуется прекращение его введения за 24 часа до планируемого инвазивного вмешательства [120, 635, 636].

При использовании в качестве мост-терапии НФГ** рекомендуется прекращение его введения при внутривенной инфузии (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) за 5 часов до процедуры, при подкожном введении (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) за 12 часов [120, 627, 637]. 

У пациента с ТГВ в случае прерывания терапии оральными антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства) решение о возобновлении АКТ после инвазивного вмешательства рекомендуется принимать на основании индивидуальной оценки риска геморрагических осложнений (клиническая оценка гемостаза, количество отделяемого по дренажам и его характер, уровень гемоглобина и пр.) [638].

У пациентов с высоким периоперационным риском геморрагических осложнений рекомендуется начинать введение терапевтических доз НМГ (B01AB: Группа гепарина) или НФГ (гепарин натрия**) не ранее чем через 48-72 часа [639–642].

У пациентов с низким периоперационным риском геморрагических осложнений рекомендуется начинать введение терапевтических доз НМГ (B01AB: Группа гепарина) или НФГ (гепарин натрия**) в течении 24 часов [639–641].