Тромбоз глубоких вен конечностей

При решении в пользу продленной антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ рекомендуется проводить ее на бессрочной основе с регулярной оценкой пользы и риска [84, 85, 279, 305, 315, 317, 318].

Комментарий: ранее существовали рекомендации о целесообразности проведения продленной, но ограниченной по времени терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) (6, 12, 24 мес.). Проведенный мета-анализ продемонстрировал, что риск рецидива ВТЭО после завершения лечения не зависит от длительности, предшествующей антикоагуляции, если она превышает стандартные 3 мес. [305]. В период приема препарата вероятность рецидива минимальна, но после завершения лечения она увеличивается и достигает определенного уровня, определяемого характеристиками первичного эпизода и наличием дополнительных факторов риска. Т.о., при высоком риске рецидива ВТЭО терапию следует продолжать неопределенно долго до тех пор, пока польза превышает риск.

При решении в пользу продленной антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) вместо АВК (АТХ B01AA – Антагонисты витамина K) [84, 85, 311].

Комментарий: в отличие от терапии АВК (АТХ B01AA – Антагонисты витамина K) продленная терапия ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) не только не повышает риск больших кровотечений, но снижает общую смертность на 61% [311, 319]. АВК (АТХ B01AA – Антагонисты витамина K) остаются препаратами выбора при наличии противопоказаний к ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) или их недоступности. В частности, ПОАК (АТХ: антитромботические средства, В01А) противопоказаны при клапанной фибрилляции предсердий, наличии механического сердечного клапана, тяжелых нарушениях функции почек (КлКр <15 мл/мин), во время лактации, при наличии подтвержденного тройно-позитивного АФС и/или АФС с анамнезом артериальных и микроциркуляторных тромбозов [84, 85, 301]. В названных случаях рекомендуется применение АВК (АТХ B01AA – Антагонисты витамина K).

При решении в пользу продленной антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ без высокого риска рецидива ВТЭО рекомендуется отдавать предпочтение редуцированным дозам ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) (апиксабан** 2,5 мг 2 раза в сутки, ривароксабан** 10 мг 1 раз в сутки) [84, 85, 320].

Комментарий: в рамках проведенных исследований эффективность и безопасность редуцированных и полных лечебных доз ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) достоверно не отличались, но абсолютное число кровотечений было ниже при использовании профилактической дозы, что определяет целесообразность ее применения в большинстве случаев [313, 314]. Следует иметь в виду, что пациенты с высоким риском рецидива ВТЭО не включались в названные исследования, поэтому данная рекомендация не может быть распространена на них. К высокому риску рецидива ВТЭО следует относить наличие активного злокачественного новообразования, повторный тромбоз, возникший на фоне применения редуцированной дозы антикоагулянта (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), а также другие факторы на усмотрение клинициста. Следует обратить внимание на официальную инструкцию к препарату, где указаны сроки, возможность и необходимость снижения дозы в рамках продленной терапии.

При решении в пользу вторичной профилактики ВТЭО у пациента с ТГВ и высоким риском кровотечения или при отказе от использования оральных антикоагулянтов (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) рекомендуется применение #сулодексида (АТХ группа: группа гепарина, B01AB11) в дозе 500 ЛЕ 2 раза в сутки [84, 85, 321].

Комментарий: вторичная профилактика ВТЭО #сулодексидом характеризуется максимальной безопасностью. В рамках мета-анализа не было зарегистрировано ни одного большого кровотечения, при этом риск рецидива ВТЭО был снижен на 49% [321]. Следует иметь в виду, что эффективность и безопасность #сулодексида в рамках вторичной профилактики ВТЭО не изучена у больных с высоким риском рецидива ВТЭО, которых не включали в соответствующие исследования.

Для вторичной профилактики ВТЭО у пациента с ТГВ рутинное применение ацетилсалициловой кислоты** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) не рекомендуется [85, 320].

Комментарий: объединенный анализ данных исследований WARFASA и ASPIRE (INSPIRE) показал, что использование ацетилсалициловой кислоты** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) для вторичной профилактики позволяет снизить риск рецидива ВТЭО на 32% ценой недостоверной тенденции к увеличению опасности кровотечения (ОР, 1,50; 95% ДИ, 0,72-3,14) [318]. Между тем в исследовании EINSTEIN Choice было продемонстрировано, что полная лечебная и редуцированная дозировки ривароксабана** (АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF01) по сравнению с ацетилсалициловой кислотой** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) обладают сходной безопасностью при значительном преимуществе по эффективности [314]. Т. о., при наличии более эффективных средств следует признать нецелесообразным использование ацетилсалициловой кислоты** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) для вторичной профилактики ВТЭО. Исключением могут являться случаи недоступности прочих препаратов или категорического отказа пациента от их использования при наличии объективных показаний к продленной терапии.

3.3.3.7. Тактика лечения и длительность антикоагулянтной терапии в зависимости от индивидуального баланса пользы и риска

Длительность терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) в зависимости от риска рецидива ВТЭО после ее завершения обобщена в таблице 8. Большинство рекомендаций относятся к проксимальной локализации ТГВ. Традиционно в России не принято разделять тактику лечения проксимальных и дистальных тромбозов. Между тем, существует доказательная база об эффективности и безопасности динамического наблюдения и выполнения повторного УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) через 5-7 дней при дистальной локализации тромбоза. При этом антикоагулянтную терапию назначают в случае выявления признаков прогрессирования тромботического процесса при контрольном осмотре [93]. Названный подход может быть использован у отдельных пациентов с низким риском ВТЭО. Между тем, проведение антикоагулянтной терапии при дистальном ТГВ ассоциируется со снижением риска ВТЭО на 50%, снижением риска ТЭЛА на 52% без увеличения опасности кровотечений [322].

Таблица 8. Длительность антикоагулянтной терапии в зависимости от фактора риска первичного эпизода ТГВ

Рекомендуется завершить антикоагулянтную терапию у пациента с ТГВ, спровоцированным большим транзиторным фактором риска через 3 месяца [84, 85, 89, 279, 305].

Комментарий: при высокой настороженности в отношении исхода ТГВ при условии низкого риска кровотечения антикоагулянтная терапия может быть продлена до 6 месяцев. Следует иметь в виду, что такой подход не влияет на риск рецидива ВТЭО после завершения лечения. Также нет оснований полагать, что продлённая антикоагуляция способна повлиять на реканализацию сосуда и риск развития ПТБ [323].

Рекомендуется рассмотреть возможность завершения антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ, спровоцированным беременностью, родами, послеродовым периодом, приемом комбинированных оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия, G03AA: гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, G03AB: гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема)) и других средств, содержащих половые стероиды (АТХ группа: андрогены, G03B; эстрогены G03C; гестагены G03D) через 3 месяца [85, 279, 324, 325].

Комментарий: риск рецидива ВТЭО, спровоцированного беременностью, на 40% ниже такового при неспровоцированном тромбозе, и преимущественно связан с повторной беременностью [325]. Риск рецидива ВТЭО, спровоцированного гормонозависимыми состояниями, в частности приемом гормональных контрацептивов системного действия, в ранних исследованиях был расценен, как эквивалентный таковому при неспровоцированном эпизоде [326]. Более поздние работы показали, что искомый риск ниже такового при клинически неспровоцированном тромбозе на 60% и составляет 1,1% в год (0,4% в год при балле HERDOO-2 <2 и 3,5% при балле HERDOO-2 ≥2), что позволяет отнести названные тромбозы к группе низкого риска рецидива [324]. Возобновление приема гормональных контрацептивов системного действия после перенесенного ВТЭО, спровоцированного названным фактором, увеличивает риск рецидива тромбоза в 8,2 (95% ДИ, 2,1-32,2) раза [327]. При наличии показаний к продолжению или возобновлению лечения гормональными контрацептивами системного действия целесообразно продлить антикоагулянтную терапию свыше 3 месяцев на весь период приема гормональных средств (АТХ группа: андрогены, G03B; эстрогены G03C; гестагены G03D). Показано, что сочетание АВК и ривароксабана** с половыми стероидами (АТХ группа: G03: Половые гормоны и модуляторы функции половых органов) не увеличивает риск рецидива ВТЭО в период антикоагулянтной терапии [328].