Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.7.3.1. Виды ГИТ

Различают 2 типа ГИТ. Гепарин-индуцированная тромбоцитопения I типа развивается в результате прямого взаимодействия гепарина натрия** с мембраной тромбоцитов через специфические рецепторы Р2Y12 и IIb/IIIa, которое вызывает активацию и агрегацию тромбоцитов. ГИТ I характеризуется кратковременным снижением числа тромбоцитов на 10-30% в первые 5 суток терапии гепарином натрия** у 10-30% пациентов и обычно не достигает количества ниже 100х10⁹/л, не является клинически значимым событием и не требует дополнительного лечения, кроме отмены гепарина натрия**. Даже при продолжении лечения гепарином натрия** количество тромбоцитов может восстановиться. Тромбозы при этом типе развиваются редко.

Гепарин-индуцированная тромбоцитопения II типа является иммуноспецифической реакцией, развивающейся на 4-15-е сутки от начала фармакотерапии гепарином натрия**, является клинически значимым синдромом, наиболее часто приводящим к тромбозам. Диагноз ГИТ II типа устанавливается в том случае, когда у пациента с тромбоцитопенией развиваются клинические признаки артериального или венозного тромбоза [562].

3.7.3.2. Критерии диагностики ГИТ

Подозрение на развитие ГИТ II типа возникает при уменьшении числа тромбоцитов на 30-50% относительно максимального значения на 4-15-й день терапии гепарином натрия**. У 90% пациентов количество тромбоцитов опускается ниже 150х10⁹/л. Во время острой фазы ГИТ II типа обнаруживаются циркулирующие антитела к комплексу PF-4/гепарин с одновременной тромбоцитопенией, что максимально увеличивает вероятность тромбообразования [568]. Восстановление количества тромбоцитов происходит примерно через одну неделю после прекращения применения гепарина натрия** у 90% пациентов, но может затянуться на несколько недель [565]. ВТЭО, чаще встречаются при ГИТ II типа, чем артериальный тромбоз [569]. Тем не менее у пациентов с ГИТ II типа может развиться артериальный тромбоз, инсульт, инфаркт, некроз надпочечников [569, 570].

Диагностика ГИТ II типа должна начинаться с оценки вероятности данного состояния с использованием балльной шкалы – шкалы 4Т (Таблица 18) [107, 570, 571]. Вторым по важности критерием подтверждения диагноза ГИТ II типа у пациентов с клиническими проявлениями является обнаружение антител к комплексу PF4/гепарин. Все существующие на сегодняшний день лабораторные тесты для диагностики ГИТ основаны на идентификации антител к комплексу PF-4/гепарин и делятся на 2 группы: антигенные (с использованием комплекса PF-4/гепарин в качестве антигена) и функциональные (тесты с активацией тромбоцитов). К антигенным тестам относят твердофазный иммуноферментный анализ и иммунотурбидиметрия; к функциональным – тест на высвобождение серотонина, исследование агрегации тромбоцитов (A12.05.017), гепарин-индуцированная агрегация тромбоцитов. Тесты на обнаружение антител обладают относительно низкой чувствительностью, но быстры в исполнении, поэтому могут использоваться в рамках первичного скрининга. Функциональные тесты характеризуются максимальной чувствительностью и должны использоваться для окончательной верификации диагноза.

Таблица 18. Клиническая балльная система оценки риска ГИТ II типа

Клинический признак	2 балла	1 балл	0 баллов
Тромбоцитопения	Снижение Тр более 50% или Тр >20х10⁹/л	Снижение Тр на 30-50% или Тр >10-19х10⁹/л	Снижение Тр менее 30% или Тр <10х10⁹/л
Время снижения количества тромбоцитов после воздействия гепарина натрия**	5-10 сут, или в 1-е сут. (с применением гепарина в течение 30 дней в анамнезе)	>10 сут. или >1 дня (с применением гепарина в течение 30-100 дней в анамнезе)	<4 дней без анамнеза применения гепарина
Тромбоз или другие осложнения	Новый доказанный тромбоз, некроз кожи в местах введения гепарина, острая системная реакция после внутривенного болюса гепарина натрия** (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003)	Прогрессирующий или рецидивирующий тромбоз, эритематозные поражения кожи, подозрение на тромбоз	Отсутствие тромбоза
Другие причины тромбоцитопении	Нет очевидных причин	Возможные причины	Определённые причины

Примечание. Вероятность ГИТ II типа до тестирования: высокая = 6-8 баллов, промежуточная = 4-5 баллов, низкая = 0-3 балла.

Пациентам с ТГВ и подозрением на ГИТ рекомендуется использовать балльную шкалу 4T для оценки вероятности ГИТ с принятием дальнейших решений по лабораторной диагностике и изменению режима антикоагулянтной терапии [107].

Комментарий: данная шкала предусматривает подсчет баллов по 4 критериям и 3 степеням, каждой категории присваивается от 0 до 2 баллов, сумма баллов оценивает состояние пациента как: 1) низкая вероятность развития ГИТ – 0-3 балла; 2) промежуточная вероятность – 4-5 баллов и 3) высокая вероятность ГИТ – 6-8 баллов. Тем не менее, положительная прогностическая ценность шкалы не до конца надежна, и диагноз в большей степени требует подтверждения лабораторными тестами. У пациентов с низким баллом (<3) вероятность ГИТ II типа составляет менее 5%, и тестирование на антитела к комплексу PF-4/гепарин не требуется, равно как и изменение режима АКТ. У пациентов с умеренной (4-5 баллов) и высокой (6-8 баллов) клинической вероятностью необходимо выполнить лабораторный анализ на наличие антител к комплексу PF-4/гепарин, а также прекратить введение гепарина натрия** [107].

Пациентам с ТГВ и средней или высокой вероятностью ГИТ по шкале 4Т рекомендуется прекратить введение гепаринов** (B01AB: Группа гепарина) и провести иммуноферментный анализ с последующим (в случае положительного результата) выполнением функциональных тестов (если доступны) с целью верификации диагноза [107].

Комментарий: математическое моделирование на основании данных трех систематических обзоров показало, что подобный подход приведет к правильной диагностике ГИТ у 100 пациентов, к ложно-отрицательному результату на этапе клинической диагностики в 10 случаях и к необоснованному отказу от гепаринов** (B01AB: Группа гепарина) и выполнению лабораторных тестов у 408 больных на каждую 1000 лиц с подозреваемой ГИТ II типа [107].