Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.4.2. Показания к дезобструкции венозного русла

Пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ и давностью симптомов до 28 дней (в зависимости от метода пособия) рекомендуется выполнение ранней хирургической дезобструкции с целью снижения риска развития ПТБ в отдаленном периоде [85, 267–269, 274, 331, 397–401].

Комментарий: несмотря на очевидные преимущества ранней дезобструкции при илиофеморальном ТГВ, одним из ключевых факторов, ограничивающих более широкое ее применение, служит достаточно высокая частота больших кровотечений. По данным мета-анализа 4 РКИ (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT, CAVA) высок кумулятивный риск больших кровотечений (ОР 5,68, 95% ДИ, 1,27-25,33; p = 0,02) [85]. С другой стороны, имеются данные об эффективности в отношении предотвращения средних и тяжелых форм ПТБ (ОР 0,59, 95% ДИ, 0,44-0,80; p <0,001). Поэтому дезобструкцию оптимально предлагать пациентам с высоким риском развития ПТБ (протяженное тромботическое поражение, локализация проксимальной части тромба), с высокими шансами на успех, ранними сроками заболевания (до 28 суток с момента начала тромбообразования), при низком риске кровотечений [269].

При наличии технических условий, квалифицированного персонала, владеющего соответствующими методами у пациентов с синей флегмазией, с развитием ишемических расстройств в нижней конечности рекомендуется рассмотреть методы хирургической дезобструкции [267, 274, 331, 397–401, 411, 412].

Комментарий: распространенный тромбоз с практически полной обструкцией венозного кровотока, который получил название синяя флегмазия, сопровождается массивным отеком, цианозом кожных покровов, интенсивным болевым синдромом. В наиболее тяжелых случаях синей флегмазии при тромбозе всех коллатеральных путей оттока и сосудов микроциркуляторного русла развивается гангрена нижней конечности.

Пациентам с бедренно-подколенным тромбозом и дистальным тромбозом глубоких вен хирургическая или эндоваскулярная дезобструкция не рекомендуется [275, 331].

Комментарий: в дополнительном анализе подгруппы РКИ ATTRACT, которая включила 300 пациентов с бедренно-подколенным ТГВ в период от 6 до 24 месяцев между группами ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) и без ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) не было различий по частоте развития и тяжести проявлений ПТБ (шкала Виллальта (Villalta) (Приложение Г12) ≥5: ОР = 0,97; 95% ДИ, 0,75-1,24); по частоте развития среднетяжелой ПТБ (шкала Виллальта ≥10: ОР = 0,93; 95% ДИ 0,57-1,52; по частоте развития тяжелых форм ПТБ; согласно неспецифическим и веноспецифическим опросникам качества жизни (p >0,5 для всех сравнений). Так же через 10 дней и через 30 дней не было разницы в уменьшении боли или отека в ногах между группами лечения. В период до 10 дней лечения большое кровотечение произошло у трех пациентов в группе ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001), в группе антикоагулянтной терапии таковых не было (p = 0,06). В этот же период любое кровотечение произошло в восьми случаях против двух в группе без ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) (p = 0,032). По частоте рецидива ВТЭО межгрупповых различий не получено (p = 0,24) [275].

В дополнительном анализе качества жизни по общей выборке исследования ATTRACT у пациентов с ТГВ бедренно-подколенного сегмента показатели изменений качества жизни по сравнению с исходным уровнем по всем опросникам были одинаковыми в группах c ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) и без ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) [331].

3.4.3. Стратегия раннего удаления тромба

В качестве первой линии хирургического лечения пациентов с ТВГ рекомендовано применять эндоваскулярные катетерные вмешательства, такие как катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011), фармакомеханическая или механическая тромбэктомия (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) [85, 411, 413, 414].

Комментарий: по результатам мета-анализа, включающего 4 РКИ (TORPEDO, CaVenT, ATTRACT, CAVA) эффективность стратегии раннего удаления тромба методами чрескожного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и фармакомеханической тромбэктомией (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) очевидна, что подтверждается снижением относительного риска развития тяжелых форм ПТБ (ОР 0,59, 95% ДИ, 0,44- 0,80; p <0,001), так же из-за широкого доверительного интервала показана лишь тенденция снижения частоты любой ПТБ (ОР 0,67, 95% ДИ, 0,45-1,0; p = 0,005). Риск больших кровотечений так же увеличивается в группе тромболитической терапии (ОР 5,68, 95% ДИ, 1,27-25,33; p = 0,02) [85].

В качестве второй линии хирургического лечения пациентов с ТВГ рекомендовано применять открытые хирургические вмешательства [411].

Комментарий: по данным систематического обзора открытая хирургическая тромбэктомия (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) в сравнении с терапией антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства) ассоциируется со снижением риска ПТБ на 33% (ОР, 0,67;4 95% ДИ, 0,52-0,87), снижением риска формирования рефлюкса по глубоким венам на 32% (ОР, 0,68; 95% ДИ, 0,46-0,99) и тенденцией к уменьшению риска сохранения резидуальной венозной обструкции (ОР, 0,844; 95% ДИ, 0,60-1,19) [411]. Качественные исследования, касающиеся эффективности и безопасности открытой хирургии у больных с ТГВ весьма ограничены по объему. В шведском РКИ сравнивались результаты лечения 13 пациентов, которым выполнена открытая тромбэктомия (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)), с последующим назначением антикоагулянтных препаратов (B01A: Антитромботические средства) и 17 пациентов с острым подвздошно-бедренным ТГВ, которые в качестве лечения использовали только АКТ. Проходимость вен через 10 лет была значительно лучше в хирургической группе по сравнению с консервативной (83% против 41% соответственно). Кроме того, в группе пациентов, перенесших оперативное пособие, наблюдалось уменьшение отека нижних конечностей (71% против 46%) и частоты развития трофических язв (18% против 8%) С целью предупреждения ретромбоза – объем оперативного вмешательства включал формирование артериовенозной фистулы [413]. Имеется всего одно небольшое прямое сравнительное исследование открытых хирургических вмешательств и чрескожных манипуляций, в котором продемонстрирована сопоставимая эффективность хирургической тромбэктомии (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) с тромболизисом (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011), при том, что стентирование (установка стента в сосуд (A16.12.028)) выполнялось во всех случаях. Через два года у 85% пациентов в группе хирургической тромбэктомии (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) и у 87% больных в группе тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) не развилась ПТБ [414].

У пациентов с тромбозом подвздошного сегмента при наличии противопоказаний к тромболитической терапии рекомендуется выполнение механической тромбэктомии (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) или открытой хирургической тромбэктомии (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) [413, 415–422]

Комментарий: доказательства эффективности катетерной механической тромбэктомии (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) в отношении илиофеморального ТГВ ограничены по качеству. В мета-анализе, в который включены 16 ретроспективных исследований, в общей сложности сообщается о результатах лечения проксимального ТГВ у 481 пациента. Применяли различные тромболитические препараты (АТХ группа: ферментные препараты, В01AD), дозировки и устройства. Восстановление 82-100% просвета вены (степень II или III) произошло у 83-100% пациентов. Все различные устройства оказались безопасными, не было зарегистрировано случаев смерти или инсультов, связанных с процедурами. Частота симптоматической ТЭЛА была <1%. О кровотечениях сообщалось в 6 из 16 исследований, гемотрансфузия (A18.05.012) потребовалась 4-14% пациентов [415]. По данным другого мета-анализа, применение механической тромбэктомии (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) в сравнении с КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) ассоциировалось со значительным снижением риска геморрагических осложнений параллельно с улучшенным сохранением проходимости вен через 6 мес. наблюдения [422]. Несмотря на свою травматичность, открытая тромбэктомия (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) восстанавливает проходимость вен и, возможно, снижает частоту развития ПТБ в сравнении с АКТ. Данное вмешательство применимо у тщательно отобранных пациентов с илиофеморальным и илиокавальным ТГВ [413, 416–421].

У пациентов с тромбозом илиокавального сегмента при невозможности проведения эндоваскулярных методов дезобструкции рекомендуется рассмотреть целесообразность открытой хирургической тромбэктомии (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) [411, 413, 416–421].