При лечении ТГВ, осложненного ТЭЛА высокого риска раннего летального исхода, при которой показано выполнение реперфузионного вмешательства, для начальной антикоагулянтной терапии рекомендуется использовать внутривенную инфузию НФГ** (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) в подобранной по массе тела дозе [84].
Комментарий: при лечении пациента с ТГВ, осложненным ТЭЛА высокого риска смерти с нестабильной гемодинамикой, быстрая и эффективная гипокоагуляция может быть достигнута только при внутривенном введении препарата (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003). Единственным антикоагулянтом (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), предназначенным для внутривенного введения (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) при начальной терапии ТЭЛА высокого риска смерти, является НФГ** (гепарин натрия**). Внутривенное введение (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) ассоциируется со снижением 30-дневной смертности от ТЭЛА [122, 350]. Выполненные мета-анализы указывают на отсутствие преимуществ внутривенного введения НФГ (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) перед подкожным введением (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) НМГ (B01AB: Группа гепарина) в рамках инициальной терапии тромбоза глубоких вен, осложненного ТЭЛА, а также на повышенную эффективность и безопасность подкожных инъекций НМГ в сравнении с внутривенным и подкожным введением НФГ** (гепарин натрия**) в рамках начальной терапии ВТЭО [351–353]. Между тем, большинство включенных в мета-анализы исследований исключали массивную ТЭЛА, требующую активной реперфузии. С учетом фармакокинетических особенностей, возможности быстрой инактивации, совместимости с тактикой активной реперфузии внутривенная инфузия НФГ** (гепарин натрия**) (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) в подобранной по массе тела дозе остается методом выбора при лечении тромбоза глубоких вен, осложненного ТЭЛА высокого риска смерти [84].
При лечении пациента с ТГВ, осложненным ТЭЛА высокого и промежуточного риска смерти при стабильных показателях гемодинамики, когда не показано реперфузионное вмешательство, для начальной терапии рекомендуются подкожные инъекции НМГ (B01AB: Группа гепарина) (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) или фондапаринукса натрия (АТХ группа: другие антитромботичиские средства, B01AX ) в подобранных по массе тела дозах [84, 351, 352].
Комментарий: НМГ и фондапаринукс натрия предпочтительнее НФГ** для начальной антикоагулянтной терапии при ТЭЛА промежуточного и высокого риска смерти, поскольку они ассоциированы с более низким риском кровотечения, гепарин-индуцированной тромбоцитопении и не требуют регулярного мониторинга показателей коагулограммы и уровня анти-Ха активности [351, 352, 354, 355]. Следует иметь в виду, что эффективность и безопасность реперфузионных вмешательств на фоне продолжающегося приема ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) не изучена, поэтому при наличии признаков ТЭЛА промежуточного и высокого риска смерти у пациентов с тромбозом глубоких вен,, когда есть вероятность ухудшения состояния и возникновения потребности в реперфузии, следует избегать применения ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) до окончательной стабилизации состояния больного (обычно 2-3 дня) [356].
При лечении пациента с ТГВ в случае наличия показаний и возможностей для хирургической дезобструкции венозного русла для начальной антикоагулянтной терапии рекомендуется использовать внутривенную инфузию НФГ** (гепарин натрия**) (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) или подкожные инъекции НМГ (B01AB: Группа гепарина) (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) в подобранных по массе тела дозах [357–359].
Комментарий: при наличии показаний и возможностей для хирургической дезобструкции целесообразно использовать наиболее управляемый и совместимый с вмешательством вид антикоагулянтной терапии, к которой относится внутривенная инфузия НФГ** (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) и подкожные инъекции НМГ (B01AB: Группа гепарина) (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) [357–359]. На сегодняшний день отсутствуют исследования, позволяющие выбрать оптимальную тактику антикоагулянтной терапии у пациентов, подвергающихся хирургической дезобструкции.