3.4.5.3. Механическая тромбэктомия
Механическая тромбэктомия (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) рекомендуется качестве альтернативы катетерному тромболизису (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и фармакомеханической тромбэктомии (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) у пациентов с повышенным риском кровотечений и давностью ТГВ более 14 дней [422, 452–460].
Комментарий: на сегодняшний день существует большое количество разнообразных устройств для чрескожной механической тромбэктомии (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)). Самое изученное устройство подобного типа (17740 система аспирационная для тромбэктомии) предполагает тромбэкстракцию через боковые отверстия рабочего наконечника, при которой используется высокоскоростная вращающаяся спираль внутри гибкого атравматического катетера. Катетер устанавливается по проводнику, проходящему внутри спирали. Таким образом, всасывание тромба происходит за счет вихревых потоков при скорости вращения 40000 оборотов (эффект Бернулли), а продвижение внутри катетера происходит по принципу работы архимедовой спирали [452].
В регистр по данному устройству вошли 56 пациентов, с разным сроком ТГВ. Длительность симптомов менее 14 дней диагностирована у 40 пациентов (71%), длительность симптомов ТГВ более 14 дней у 13 (23%), длительность более 28 дней – 3 (6 %). Технический успех составил 100%. Никаких осложнений или неисправностей, связанных с устройством, не зафиксировано. Средняя длительность лечения составила 94,2 мин (27-238 минут). В 4 случаях выполнен КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) глубокой бедренной вены. Связанные с процедурой тяжелые осложнения (повторная окклюзия целевой вены, длительная госпитализация из-за необходимости наложения артериовенозной фистулы) наблюдались у 8 (14%) пациентов. Незначительные побочные эффекты в виде гематомы места пункции произошли в 20%. Больших кровотечений не было. Всем пациентам выполнили стентирование (установка стента в сосуд (A16.12.028)), при этом, в среднем имплантировано 1,9 венозных стента на одно поражение. Проходимость стентов, определенная с применением транскутанного ультразвукового дуплексного сканирования, как >50% через 1 месяц составили 95%, через 6 месяцев 94%, через 12 месяцев 87%. Посттромботическая болезнь в легкой форме через 12 месяцев зафиксирована у 64% пациентов, среднетяжелая ПТБ наблюдалась у 36% пациентов. Тяжелая ПТБ зафиксировано не было [453].
Похожие результаты получены в ретроспективном исследовании, в котором 30 пациентам с подвздошно-бедренным ТГВ выполнена ротационная тромбэктомия (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) таким же устройством. Успешное удаление тромба и восстановление проходимости вен достигнуто у всех пациентов (100%). Частота стентирования составила 100%. Среднее время процедуры – 107,3 ± 33,9 мин. Никаких серьезных осложнений не произошло. Постпроцедурное течение пациентов во всех случаях протекало без осложнений, в 83,3% случаев выписка из больницы состоялась в течение 2 дней. Ранний ретромбоз стента произошел в течение 1 недели у 3 пациентов. Уровень стента в сроке наблюдения 22,3 ± 14,2 месяца по оценке с помощью ультразвукового дуплексного сканирования составил 86,7%. Авторы делают заключение о высокой безопасности и эффективности механической тромбэктомии этим устройством [454].
Механическая катетерная тромбэктомия (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) рекомендуется при невозможности тромболитической терапии [85, 422, 452–463].
Комментарий: в ряде исследований тромболитический препарат (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) не применяли вовсе, при этом первичный успех находился в пределах 60-100%. При невозможности проведения тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) механическая тромбэктомия (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) может рассматриваться как альтернатива открытой тромбэктомии (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) [85, 452–463].
В шести исследованиях проведено сравнение результатов лечения 195 пациентов которым проведена механическая тромбэктомия (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) с КТЛ (МТ+КТЛ) и 193 пациентов, которым выполнен только КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011). Частота частичного лизиса тромба была выше в группе МТ+КТЛ (ОР 2,64; 95% ДИ, 1,34-5,21; р = 0,005), тогда как частота полного лизиса не была статистически значима в обеих группах (ОР 1,38; 95% ДИ. 0,87-2,18; р = 0,17). Разница сумм баллов по шкале Villalta (приложение Г.12) в двух группах во время последующего наблюдения не имела статистической значимости (ОР, 0,50; 95% ДИ, 0,34-1,34; р = 0,24). Доза тромболитического препарата (АТХ: ферментные препараты, B01AD02) в группе МТ+КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) была намного ниже, чем в группе КТЛ (стандартная средняя разница -0,98; 95% ДИ, -1,59 до -0,38; P = 0,001), а время проведения процедуры было короче в группе МТ+КТЛ (средняя разница - 16,94; 95% ДИ, от -22,38 до -11,50; р <0,001). Не было значимой разницы в риске больших кровотечений (ОР, 1,20; 95% ДИ, 0,50-2,90; р=0,24) или легочной эмболии (ОР, 1,18; 95% ДИ, 0,16-8,73; P =0,87) [385].
По результатам систематического обзора с мета-анализом, объединившего результаты 17 исследований с участием 117 пациентов, применение механической тромбэктомии (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) в сравнении с КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) не отличалось по показателям технического успеха, риску развития ПТБ и рецидива ВТЭО. Между тем, первичная проходимость сосуда была выше, а риск развития больших кровотечений ниже при использовании механической тромбэктомии (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)). Следует отметить, что механические методы ассоциировались с увеличенным риском развития гематурии [422]. В другом мета-анализе, объединяющем данные из 16 исследований с участием 1170 пациентов также было выявлено снижение риска развития больших кровотечений, а также уменьшение риска развития ПТБ при использовании механической тромбэктомии (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) в сравнении с КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) [422].
При неудовлетворительном техническом результате механической катетерной тромбэктомии (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) (резидуальный стеноз более 50%) рекомендуется дополнительно выполнить катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) (при отсутствии показаний), баллонную ангиопластику и стентирование (установка стента в сосуд (A16.12.028)) [464].
Комментарий: в мета-анализ были включены 35 исследований, 1323 пациента, которым выполнены различные методики механической тромбэктомии/тромбодеструкции с/или без дополнительного катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011). В объединенном анализе доля пациентов, перенесших успешный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) с частичным или полным лизисом, составила 93,4% (95% ДИ, 90,1-95,6) и 67,0% (95% ДИ, 59,1-76,4), соответственно. Суммарная доля 30-дневного ретромбоза составила 11,9% (95% ДИ, 6,7-20,3). Смертность, связанная с 30-дневным ТГВ, составила 2,4% (95% ДИ, 1,6-3,7%). Периоперационная частота больших кровотечений и тромбоэмболии легочной артерии составила 4,6% (95% ДИ, 2,9-7,3%) и 3,8% (95% ДИ, 2,5-6,7%), соответственно. За время наблюдения частота поздних ретромбозов составила 10,7% (95% ДИ, 8,7-13,0); средний период наблюдения составил от 2,8 до 32,1 мес). У примерно 15,1% (95% ДИ, 9,6-22,9%) пациентов развился посттромботический синдром во время наблюдения (средний период наблюдения варьировал от 3,8 до 29,6 месяцев).