Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.2.6.5. Гепарины низкомолекулярные (B01AB: Группа гепарина; далтепарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB04; надропарин кальция, АТХ: группа гепарина, B01AB06; эноксапарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB05; бемипарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB12; парнапарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB07)

Низкомолекулярные гепарины (B01AB: Группа гепарина) рекомендуется рассмотреть в качестве основных лекарственных препаратов для продленной антикоагулянтной терапии у пациентов с ограничениями к применению прямых оральных антикоагулянтов [92, 215, 383–385].

Комментарий: до настоящего времени назначение НМГ (B01AB: Группа гепарина) остается приемлемым вариантом продленной антикоагулянтной терапии ВТЭО [92, 215]. Препараты вводят в полных лечебных или редуцированных (50-75% от полной лечебной) дозах (Таблица 11), лечение ими не требует рутинного лабораторного мониторинга, что позволяет продолжать использование после выписки из стационара. По данным мета-анализов, продленное применение НМГ (B01AB: Группа гепарина) в сравнении с АВК ассоциируется c тенденцией к снижению риска рецидива ВТЭО и развития большого кровотечения [384], а также позволяет улучшить реканализацию пораженных вен и уменьшить вероятность развития ПТБ, в том числе венозной трофической язвы [385]. Следует учитывать, что при длительном применении НМГ (B01AB: Группа гепарина) увеличивается вероятность развития таких осложнений как остеопороз и ГИТ [386, 387]. Поэтому общепринятой тактикой является перевод пациентов, нуждающихся в длительной терапии, на оральные антикоагулянты (B01A: Антитромботические средства). НМГ ((B01AB: Группа гепарина) остаются предпочтительными при лечении пациентов с ТГВ и онкологическими заболеваниями желудочно-кишечного тракта, внутрипросветными опухолями мочеполовой системы, при наличии тромбоцитопении, клинически значимой печеночной или почечной недостаточности, при использовании химиотерапевтических препаратов (L01: Противоопухолевые препараты), влияющих на активность Р-гликопротеина и/или ферментов цитохрома Р450 3А4 (CYP3A4), а также при других заболеваниях и состояниях, которые могут влиять на всасывание и метаболизм ПОАК (B01A: Антитромботические средства). В таких ситуациях НМГ ((B01AB: Группа гепарина) могут применяться в качестве основного средства для продленной терапии или в качестве временной альтернативы оральным антикоагулянтам (B01A: Антитромботические средства) на период, когда использование последних ограничено.

3.2.6.6. Прямые ингибиторы фактора Xa (апиксабан, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF02; ривароксабан, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF01; эдоксабан, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF03) и прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана этексилат**, АТХ группа: ингибиторы тромбина прямые, B01AE07).

Прямые оральные антикоагулянты (B01A: Антитромботические средства) рекомендуется в качестве основных лекарственных препаратов для продленной антикоагулянтной терапии [148, 313, 314, 343, 381].

Комментарий: для продленной антикоагулянтной терапии апиксабан** применяется в редуцированной дозе 2,5 мг 2 раза в день спустя 6 мес. от момента начала лечения. Исследование AMPLIFY Extension показало, что использование апиксабана** в редуцированной дозировке снижает вероятность рецидива ВТЭО на 81% без увеличения опасности развития больших кровотечений и НКЗК в сравнении с плацебо [313].

Для продленной терапии ривароксабан** может применяться в дозе 20 мг или 10 мг 1 раз в сутки спустя 6 мес. от момента начала лечения. Исследование EINSTEIN Extension показало, что ривароксабан** в дозировке 20 мг снижает вероятность рецидива ВТЭО на 82% без увеличения опасности развития больших кровотечений в сравнении с плацебо [343]. В исследовании EINSTEIN Choice обе дозировки ривароксабана**, 20 мг и 10 мг, снизили риск рецидива ВТЭО на 66% и 74% соответственно без увеличения опасности развития больших кровотечений и НКЗК в сравнении с #ацетилсалициловой кислотой** в дозе 100 мг [314].

Для продленной терапии эдоксабан может применяться в дозе 60 мг 1 раз в сутки с возможностью ее снижения до 30 мг 1 раз в сутки у отдельных групп пациентов (Таблица 12). В исследовании Hokusai VTE у пациентов с ТГВ и/или ТЭЛА (n=8292) эдоксабан продемонстрировал «не меньшую эффективность» по сравнению с варфарином** в качестве препарата для профилактики рецидивов венозных тромбоэмболических осложнений при значимо меньшей частоте больших и клинически значимых кровотечений на 55% [339].

Следует иметь в виду, что пациентов с высоким риском кровотечения и рецидива ВТЭО не включали в исследования продленной антикоагулянтной терапии.

Для продленной терапии оральный ингибитор тромбина дабигатрана этексилат** (АТХ группа: ингибиторы тромбина прямые, B01AE07) применяется в полной лечебной дозировке 150 мг 2 раза в сутки с возможностью ее снижения до 110 мг 2 раза в сутки у отдельных подгрупп пациентов (Таблица 12). Исследования RE-MEDY и RE-SONATE показали, что дабигатрана этексилат** обладает не меньшей эффективностью в сравнении с АВК, но характеризуется улучшенным профилем безопасности, снижая риск развития комбинации больших кровотечений и НКЗК на 46% [381]. В сравнении с плацебо дабигатрана этексилат** снизил риск рецидива ВТЭО на 92% без увеличения угрозы развития больших кровотечений.