Тромбоз глубоких вен конечностей

3.8.2.1. Мост-терапия

Мост-терапия подразумевает использование парентерального антикоагулянта (B01A: Антитромботические средства) с коротким периодом полувыведения (НФГ (гепарин натрия**) или НМГ (B01AB: Группа гепарина)) в период отмены орального антикоагулянта (АВК или ПОАК (B01A: Антитромботические средства), принимаемого на постоянной основе.

У всех пациентов, принимающих оральные антикоагулянты (B01A: Антитромботические средства), в период прерывания терапии рекомендуются использовать механические и фармакологические средства профилактики ВТЭО в соответствии с оцененным риском [618–626].

Комментарий: подходы к периоперационной профилактике ВТЭО обсуждаются в соответствующем разделе. Механические, фармакологические и комбинированные методы профилактики должны использоваться у всех пациентов на основании индивидуальной оценки риска ВТЭО и кровотечения. Лица с наличием ТГВ/ТЭЛА в анамнезе, как правило, имеют умеренный (малая хирургия) или высокий (большая хирургия) риск ВТЭО, что требует введения профилактических доз антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства). Таким образом, обсуждаемые вопросы о целесообразности использования мост-терапии касаются преимущественно повышенных (промежуточных и лечебных) доз.

Рекомендуется применение мост-терапии в предоперационном и послеоперационном периодах у пациентов с высоким риском ВТЭО [627–629].

Рекомендуется в качестве мост-терапии использовать низкомолекулярные гепарины (B01AB: Группа гепарина: далтепарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB04; надропарин кальция, АТХ: группа гепарина, B01AB06; эноксапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB05; бемипарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB12; парнапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB07) [630–632].

Комментарий: терапевтическую дозу НМГ (B01AB: Группа гепарина) следует использовать у пациентов с фибрилляцией предсердий, механическими клапанами сердца, ВТЭО в анамнезе в течение предшествующего месяца. Промежуточные дозы применяют в этих же случаях, но у пациентов с высоким риском геморрагических осложнений [630, 633, 634].

При использовании в качестве мост-терапии НМГ (B01AB: Группа гепарина) рекомендуется прекращение его введения за 24 часа до планируемого инвазивного вмешательства [120, 635, 636].

При использовании в качестве мост-терапии НФГ** рекомендуется прекращение его введения при внутривенной инфузии (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) за 5 часов до процедуры, при подкожном введении (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) за 12 часов [120, 627, 637]. 

У пациента с ТГВ в случае прерывания терапии оральными антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства) решение о возобновлении АКТ после инвазивного вмешательства рекомендуется принимать на основании индивидуальной оценки риска геморрагических осложнений (клиническая оценка гемостаза, количество отделяемого по дренажам и его характер, уровень гемоглобина и пр.) [638].

У пациентов с высоким периоперационным риском геморрагических осложнений рекомендуется начинать введение терапевтических доз НМГ (B01AB: Группа гепарина) или НФГ (гепарин натрия**) не ранее чем через 48-72 часа [639–642].

У пациентов с низким периоперационным риском геморрагических осложнений рекомендуется начинать введение терапевтических доз НМГ (B01AB: Группа гепарина) или НФГ (гепарин натрия**) в течении 24 часов [639–641].

3.8.2.2. Инвазивные вмешательства на фоне ПОАК (B01A: Антитромботические средства)

Для хирургических вмешательств с минимальным риском кровотечения и тех процедур, при которых кровотечение легко контролируется не рекомендуется рутинная отмена ПОАК (B01A: Антитромботические средства) [611–616].

Пациенту, принимающему ПОАК (B01A: Антитромботические средства) на постоянной основе, рекомендуется прервать терапию на период операции или инвазивной процедуры без проведения мост-терапии [639, 643, 644].

Комментарий: снижение антикоагулянтного эффекта ПОАК (B01A: Антитромботические средства) предсказуемо, что позволяет спланировать кратковременное прекращение терапии ПОАК (B01A: Антитромботические средства)  перед операцией. Вместе с тем доказано, что, использование двух антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) повышает риск кровотечения [643]. В исследованиях ПОАК (B01A: Антитромботические средства) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ROCKET AF, RE-LY) прерывание терапии встречалось в 25-30% случаев и не сопровождалось увеличением риска тромботических осложнений независимо от использования мост-терапии [645, 646]. При этом риск развития больших кровотечений существенным образом увеличивался на фоне периоперационного введения препаратов группы гепарина. По данным Дрезденского регистра, мост-терапия в период прерывания ПОАК (B01A: Антитромботические средства) не приводила к снижению риска развития тромботических осложнений (1,2% против 0,2%), но ассоциировалась с достоверным увеличением риска больших (2,3% против 0,2%) и любых (3,9% против 0,7%) кровотечений [643]. Проспективное когортное исследование PAUSE с участием 3007 пациентов, принимающих ПОАК (B01A: Антитромботические средства) по поводу фибрилляции предсердий, продемонстрировало безопасность отмены препарата за 1-4 дня (в зависимости от риска геморрагических осложнений и КлКр) и возобновление его приема через 1-2 дня после операции [644]. Риск развития тромботических и геморрагических осложнений оказался не увеличен в сравнении с прогнозируемыми величинами. Также было продемонстрировано отсутствие необходимости измерения остаточной активности препарата в плазме крови при своевременной отмене препарата. Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют данные о необходимости мост-терапии в период прерывания терапии ПОАК (B01A: Антитромботические средства).

При низком/среднем риске геморрагических осложнений рекомендуется отмена ПОАК (B01A: Антитромботические средства) за 24 часа до вмешательства и возобновление приема возможно через 24 часа после манипуляции (таблица 22) [647].  

При высоком риске геморрагических осложнений рекомендуется отмена приема ПОАК (B01A: Антитромботические средства) за 48 часов до выполнения планового инвазивного вмешательства. Возобновление приема рекомендуется начать через 48 часов после выполнения вмешательства (таблица 22) [647].

У пациентов с клиренсом креатинина ниже 30-50 мл/мин рекомендуется отмена дабигатрана этексилата** за 48 часов при низком риске геморрагических осложнений, и за 72 часа при высоком. При использовании прямых ингибиторов Ха фактора (B01AF: Прямые ингибиторы фактора Xa) нет необходимости ориентироваться на скорость клубочковой фильтрации (таблица 22) [647].

Таблица 22. Срок отмены ПОАК (B01A: Антитромботические средства) перед плановым оперативным вмешательством [648].