Прямая флебография (флебография верхней конечности прямая (A06.12.036) рекомендуется в случае трудности диагностики сегментарного тромбоза с локализацией в проксимальных отделах. Данное вмешательство целесообразно при планировании лечебного этапа (эндовенозных методов дезообструкции, стентирование (установка стента в сосуд (A16.12.028))) [227, 228, 232].
Компьютерная (компьютерно-томографическая ангиография сосудов верхних конечностей (A06.12.054) или магнитно-резонансная томография (магнитно-резонансная венография (A05.12.005)) рекомендованы для диагностики ТГВ верхних конечностей при наличии центральной обструкции и диагностики заболеваний, ставших причиной заболевания [227, 228].
Верификация осложнений ТГВ Жалобы и клиническая картина ТГВ, осложненного ТЭЛА
С целью определения диагностической тактики верификации ТЭЛА рекомендовано использовать оценку клинической вероятности соответственно клиническим данным и прогностическим шкалам [105, 233–238].
Комментарий: симптомы ТЭЛА неспецифичны. Наиболее часто ТЭЛА подозревают при наличии у пациента одышки, боли за грудиной, предсинкопального состояния или обморока, кровохарканья, нестабильности гемодинамики. В ряде случаев ТЭЛА может быть бессимптомной. У пациентов с подозрением на ТЭЛА ее вероятность оценивают при помощи валидированных модифицированного индекса Женева (Geneva) и индекса Уэллса (Wells (приложения Г2, Г3). Соответствие всем критериям позволяет исключить тромбоэмболию легочной артерии у лиц с ее низкой вероятностью.
У пациентов с ТГВ при отсутствии клинических признаков ТЭЛА рутинное обследование с целью верификации ТЭЛА не рекомендуется [146].
Лабораторные диагностические исследования у пациентов с ТГВ и подозрением на ТЭЛА
У пациентов с подозрением на ТГВ и подозрением на ТЭЛА (низкой или промежуточной вероятностью) рекомендуется определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001), что поможет избавиться от дополнительных визуализирующих методов исключения ТЭЛА [234, 237, 239–243].
Комментарий: отрицательная прогностическая ценность определения концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) высока. Положительная же прогностическая ценность повышенного уровня Д-димера крайне низкая, определение концентрации Д-димера в крови для верификации ТЭЛА может быть бесполезно.
У пациентов с высокой вероятностью ТЭЛА определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) не рекомендуется [244–246].
Инструментальная диагностика у пациентов с ТГВ и подозрением на ТЭЛА
Рекомендуется выполнение компьютерной томографии легких с контрастным усилением (спиральная компьютерная томография легких (A06.09.008.001) или КТ-ангиографии (компьютерно-томографическая ангиография легочных сосудов (A06.12.057)) для визуализации легочного русла у пациентов с подозрением на ТЭЛА [247–250].
Рекомендуется выполнение ангиопульмонографии (ангиография легочной артерии поперечно-грудная (A06.12.011) для верификации ТЭЛА [251–253].
Комментарий: ангиопульмонография имеет аналогичную диагностическую ценность, что и КТ-ангиопульмонография, но сопровождается рядом осложнений. В настоящее время ангиопульмонографию выполняют реже, но она рекомендована при проведении эндоваскулярной реперфузии легочных артерий.
Не рекомендуется выполнение перфузионной сцинтиграфии (сцинтиграфия легких перфузионная (A07.09.003)) с целью исключения ТЭЛА [240, 250, 254–256].
Комментарий: перфузионная сцинтиграфия легких не исключает ТЭЛА, т.к. она имеет меньшую чувствительность, чем КТ-ангиопульмонография. Тем не менее, с учетом низкой лучевой нагрузки и отсутствием необходимости использования контрастных средств (АТХ V08) рекомендовано у амбулаторных пациентов с низкой вероятностью ТЭЛА, при этом отрицательный результат исключает ТЭЛА.
С целью подтверждения диагноза у пациентов с ТГВ и высокой вероятностью ТЭЛА и нестабильной гемодинамикой рекомендуется экстренное выполнение эхокардиографии (A04.10.002) (ЭХО-КГ) при невозможности экстренного выполнения КТ-ангиопульмонографии [257].
Комментарий: эхокардиография позволяет выявить перегрузку давлением правого желудочка и его дисфункцию. Отсутствие легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка не исключают ТЭЛА. Эхокардиография позволяет оценить клиническую значимость верифицированной ТЭЛА. При выявлении ТЭЛА при КТ-ангиопульмонографии результат ЭХО-КГ помогает получить информацию, влияющую на дальнейшую тактику лечения. Поэтому, при отсутствии возможности выполнения КТ-ангиопульмонографии или сцинтиграфии, рекомендовано ЭХО-КГ что позволяет исключить массивную ТЭЛА с нарушением гемодинамики.
Иные диагностические исследования у пациентов с ТГВ и подозрением на ТЭЛА
Не рекомендуется выполнение рентгенографии легких (A06.09.007) с целью верификации ТЭЛА [258].
Комментарий: изменения при рентгенологическом исследовании являются неспецифичными. Рентгенография легких (A06.09.007) позволяет исключить другие причины симптомов ТЭЛА.
Не рекомендуется выполнение электрокардиографического исследования (регистрация электрокардиограммы (A05.10.006) для верификации ТЭЛА [259].
Комментарий: электрокардиографическое исследование позволяет выявить нагрузку на правый желудочек в тяжелых случаях ТЭЛА, но не саму ТЭЛА. При этом отмечаются инверсия зубцов Т в отведениях V1-V4, QR-паттерн в отведении V1.
Не рекомендуется выполнение магнитно-резонансной томографии легких (A05.09.001) для верификации ТЭЛА [260, 261].
Комментарий: магнитно-резонансная томография не может использоваться для верификации ТЭЛА ввиду ее низкой чувствительности.