Тромбоз глубоких вен конечностей

3.8.5. Тромбоз глубоких вен у отдельных групп пациентов

3.8.5.1. Лечение ТГВ у пациентов травматолого-ортопедического профиля

Всем больным травматологического профиля при верифицированном ТГВ рекомендуется АКТ терапевтическими дозами НФГ**, НМГ (B01AB: Группа гепарина), фондапаринукса натрия, ПОАК (B01A: Антитромботические средства) и АВК, при отсутствии противопоказаний [84, 85, 122, 126, 279, 342, 687, 688].

Лечение травматологических больных с ТГВ, которым предполагается хирургическое вмешательство на ОДА, а также которые находятся на ИВЛ (искусственная вентиляция легких (A16.09.011)), рекомендуется начинать с парентерального введения антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) (НФГ**, НМГ (B01AB: Группа гепарина)) [84, 85, 126, 688].

Пациентам травматологического профиля с ТГВ находящихся в стабильном состоянии, и которым не планируют выполнение оперативного вмешательства на ОДА, препаратами выбора рекомендуется считать ПОАК (B01A: Антитромботические средства) [84, 85, 122, 126, 279, 342, 687, 688].

При выявлении в стационаре ТГВ у больного с повреждениями или заболеваниями ОДА и не нуждающегося по этому поводу в экстренном или срочном оперативном вмешательстве, рекомендуется проведение АКТ парентеральными препаратами (лечебные дозы НМГ (B01AB: Группа гепарина) предпочтительны) и динамический ультразвуковой контроль ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) за состоянием тромба и венозного русла. После стабилизации тромботического процесса, подтверждённого данными УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)), и стихания острых клинических проявлений тромбоза (через 3-5 суток) возможно выполнение оперативного вмешательства на ОДА [689–691].

При выявлении в стационаре тромбоза илиокавального сегмента у больного с повреждениями или заболеваниями ОДА и нуждающегося по этому поводу в экстренном или срочном оперативном вмешательстве любой формы, из-за высокой вероятности прогрессирования тромботического процесса рекомендуется имплантация кава-фильтра, временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) с последующим выполнением предполагаемого оперативного вмешательства на ОДА [692, 693].

При выявлении в стационаре тромба бедренно-подколенного сегмента у больного с повреждениями или заболеваниями ОДА и нуждающегося по этому поводу в экстренном или срочном оперативном вмешательстве, при невозможности имплантации кава-фильтра, временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) рекомендуется рассмотреть возможность перевязки ((перевязка сосуда (A16.12.014)) (или пликация) поверхностной бедренной вены рассасывающейся лигатурой, с последующим выполнением предполагаемого оперативного вмешательства на ОДА и назначением лечебных доз антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) [692–696].

При выявлении в стационаре изолированного ТГВ голени у пациента, нуждающегося в выполнении экстренного или срочного оперативного вмешательства на ОДА, рекомендуется проведение необходимого вмешательства и назначение АКТ в послеоперационном периоде на фоне динамического ультразвукового контроля состояния тромба и венозного русла [692, 693].

3.8.5.2. Тактика лечения ТГВ у пациентов неврологического профиля

Венозный тромбоз у пациентов неврологического профиля, как правило формируется в глубоких венах голени в ранние сроки основного заболевания и практически во всех случаях не сопровождается типичными клиническими проявлениями, а выявляется только при проведении УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)). Преимущественно ТГВ возникает на стороне двигательных нарушений, локализуясь, наиболее часто, в камбаловидных венах. Иногда первым признаком ТГВ является ТЭЛА. АКТ увеличивает риск геморрагической трансформации у пациентов с ишемическим поражением и увеличивает объем интракраниальной гематомы. Поэтому назначение терапевтических доз антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) следует отложить на 10-14 дней. В начальном периоде следует использовать профилактические дозы.

С целью выявления бессимптомного ТГВ у пациентов неврологического профиля рекомендуется определения концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) на 4 сутки госпитализации и при выявлении его повышенных значений, рекомендуется выполнение триплексного сканирования нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001) [697].  

Пациентам с ОНМК по ишемическому типу лечение ТГВ рекомендуется начинать с профилактических доз антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) [698].

Пациентам с внутримозговой гематомой лечение ТГВ рекомендуется начинать с профилактических доз НФГ (гепарин натрия**). АКТ рекомендуется начинать со второго дня госпитализации при условии стабильного состояния пациента. На 10-14 день возможно рассмотреть вопрос о переводе пациента на прием ПОАК (B01A: Антитромботические средства) [698].

Пациентам с субарахноидальным кровоизлиянием лечение ТГВ рекомендуется начинать с профилактических доз НФГ (гепарин натрия**). АКТ рекомендуется начинать со второго дня госпитализации при условии стабильного состояния пациента [698].