3.8.4. Тактика лечения пациентов онкологического профиля с ТГВ/ТЭЛА
У пациента с установленным онкологическим диагнозом с активным раком и наличием ТГВ/ТЭЛА рекомендуется проведение антикоагулянтной терапии на протяжении не менее 6 мес. АКТ, до тех пор, пока онкологический процесс не будет излечен, с последующей оценкой баланса риска и пользы продления антикоагуляции [88, 280, 671, 672].
Комментарий: под активным раком понимают первичную диагностику рака или любое лечение по поводу рака, начатое в течение 6 мес. до момента диагностики ВТЭО, наличие рецидивного, метастатического рака или заболевания вне ремиссии в момент диагностики ВТЭО [673]. Частота повторных ВТЭО у пациентов со злокачественными новообразованиями в течение 1-го года лечения достигает 20,7% по сравнению с пациентами без онкологических заболеваний, частота больших кровотечений – 12,4% и 4,9%, соответственно [671].
У пациента с активным раком рекомендуются рассмотреть продление антикоагулянтной терапии сверх 6 мес. до полного излечения заболевания [88, 334].
Комментарий: под активным раком через 6 мес. лечения антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства) подразумевают продолжение пациентом специфического лечения (химиотерапия), наличие отдаленных метастазов или местной первичной/рецидивной опухоли [88]. Продленная терапия онко-ассоциированного тромбоза должна проводиться на основании индивидуальной оценки пользы и риска. По данным проведенных исследований и мета-анализов продленная терапия онко-ассоциированного тромбоза характеризуется относительной высокими цифрами рецидива ВТЭО (8-12%) и больших кровотечений (4-7%) [334, 335, 674, 675].
В качестве начальной и длительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями и ТГВ/ТЭЛА рекомендуется отдавать предпочтение НМГ (B01AB: Группа гепарина) вместо АВК [86, 215, 672, 676].
Комментарий: по результатам сетевого мета-анализа рандомизированных клинических исследований длительное использование НМГ (B01AB: Группа гепарина) в качестве альтернативы АВК для лечения онкоассоциированного тромбоза ассоциируется со снижением риска рецидива ВТЭО на 36% без влияния на риск развития больших кровотечений и общую смертность [672]. В соответствии с базовым исследованием CLOT по сравнению эффективности и безопасности применения далтепарина натрия (АТХ: Группа гепарина, B01AB04) и АВК при онкоассоциированной тромбозе, полную терапевтическую дозу НМГ (B01AB: Группа гепарина) целесообразно использовать на протяжении 1 месяца лечения (далтепарин натрия 200 МЕ/кг в сутки) с последующим переходом на 75% от полной лечебной дозы (далтепарин натрия 150 МЕ/кг в сутки) [677].
В качестве начальной и длительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями и ТГВ/ТЭЛА рекомендуется отдавать предпочтение ПОАК (B01A: Антитромботические средства) вместо АВК [86, 215, 672].
Комментарий: по данным сетевого мета-анализа рандомизированных клинических исследований длительное использование ПОАК (B01A: Антитромботические средства) в качестве альтернативы АВК для лечения онко-ассоциированного тромбоза ассоциируется со снижением риска рецидива ВТЭО на 54% без влияния на риск развития больших кровотечений и общую смертность [672, 678].
В качестве начальной и длительной терапии у пациентов с онкологическими заболеваниями и ТГВ/ТЭЛА рекомендуется отдавать предпочтение апиксабану** , ривароксабану**, эдоксабану вместо НМГ (B01AB: Группа гепарина) [86, 215, 672].
Комментарий: эффективность и безопасность применения апиксабана** и ривароксабана**, эдоксабана в сравнении с далтепарином натрия при лечении онко-ассоциированного тромбоза была изучена в рамках специализированных рандомизированных исследований [679–682]. Проведенные позднее мета-анализы, объединяющие названные исследования с аналогичной работой по оценке эффективности и безопасности применения эдоксабана продемонстрировали достоверное снижение риска рецидива ВТЭО на 38-41% при отсутствии достоверного влияния на риск большого кровотечения и общей смертности [683–685]. При этом риск развития небольших, но клинически значимых кровотечений был увеличен в 1,45-1,65 раз. В исследованиях ривароксабана** и эдоксабана было отмечено преимущественное увеличение риска желудочно-кишечных кровотечений у пациентов с опухолями желудочно-кишечного тракта. В исследовании апиксабана** риск развития ЖКК не был увеличен в сравнении с терапией далтепарином натрия, но желудочно-кишечные кровотечения заняли около половины всей структуры больших кровотечений. В исследованиях реальной клинической практики было показано, что применение апиксабана** может повышать риск кровотечений при опухолях желудочно-кишечного тракта [686]. Таким образом, у пациентов с полостными опухолями пищеварительного тракта применять ПОАК (B01A: Антитромботические средства) следует с особой осторожностью на основании индивидуальной оценки пользы и риска. Следует также иметь в виду что во всех исследованиях изучалась эффективность и безопасность только полных лечебных доз апиксабана** и ривароксабана**, поэтому применение редуцированных дозировок в рамках продленной терапии онко-ассоциированного тромбоза не рекомендуется до появления новых данных.