Тромбоз глубоких вен конечностей

3.2.5.4. Гепарин натрия** (АТХ группа: Группа гепарина B01AB, гепарин натрия**)

Гепарин натрия** (АТХ группа: Группа гепарина B01AB), вводимый подкожно (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) или внутривенно (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) в течение многих лет оставался основным средством лечения ВТЭО. В последние годы, однако, отношение к этому препарату, как к средству лечения ВТЭО существенно изменилось. Установлено, в частности, что при подкожном введении (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) целевые значения времени свертывания крови или АЧТВ удается поддерживать не более, чем у 30% больных. В остальных случаях эффект введения гепарина натрия** оказывается недостаточным, что увеличивает относительный риск рецидива ВТЭО в 4-5 раз [360] и вероятность летального исхода в ближайшие 30 дней в 2,6 раз [350]. 

Оптимальным режимом использования НФГ** служит внутривенная инфузия (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) первичным болюсом в подобранной по массе тела дозе с последующей постоянной инфузией со скоростью, обеспечивающей поддержание АЧТВ на уровне, превышающем верхнюю границу нормы в 1,5-2,3 раза (таблицы 9, 10). Такой вариант антитромботической терапии позволяет поддерживать состояние гипокоагуляции на необходимом для лечения уровне у 70% больных. У остальных пациентов отмечают значительные колебания АЧТВ от нормо- до чрезмерной гипокоагуляции. Поэтому назначение НФГ** предполагает обязательное многократное определение АЧТВ. Кроме АЧТВ, до начала терапии НФГ** и через 1, 3, 5, 7, 9, 11-14 дней ее проведения необходимо исследование уровня тромбоцитов в крови (A12.05.120); а при появлении признаков несоответствия изменений АЧТВ дозе вводимого препарата определять уровень антитромбина, определение тромбинового времени в крови (A12.05.028) до и после сорбции из нее гепарина сорбентом, тромбин-гепариновое время в бедной тромбоцитами плазме, анти-Ха активность [128].

Таблица 9. Рекомендуемая начальная дозировка НФГ** при ТГВ

Таблица 10. Протокол (номограмма) подбора дозы при внутривенной инфузии НФГ** (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003)

Примечание. АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; контрольная величина – верхняя граница нормы для конкретной лаборатории.

Большое число противопоказаний, высокая вероятность геморрагических осложнений и обязательный лабораторный мониторинг при использовании лечебных доз НФГ** привели к тому, что этот препарат постепенно вытесняется другими антитромботическими средствами. Подкожные инъекции НФГ** (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) с лечебной целью целесообразно ограничить случаями, когда внутривенное введение (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) невозможно, а другие антитромботические средства противопоказаны или недоступны. Внутривенное введение (болюс с последующей инфузией) НФГ** (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) целесообразно применять только при лечении больных, находящихся в критическом состоянии, а также пациентов, которым может потребоваться экстренное оперативное вмешательство, травматичная процедура, тромболизис. В таких случаях, короткий период полувыведения, возможность оценки степени гипокоагуляции по АЧТВ и возможность нейтрализации протамина сульфатом** (АТХ группа: антидоты, V03AB14) делают НФГ** средством выбора. Кроме того, инфузия НФГ** в качестве начальной терапии ТГВ, осложненного ТЭЛА, может применяться у больных с недавно перенесенным кровотечением и высоким риском рецидива, у пациентов с высокой вероятностью дефицита антитромбина (например, в случае, если ТГВ развился на фоне специфической профилактики НМГ (B01AB: Группа гепарина), а также у больных, перенесших массивную, более 50% ОЦК, кровопотерю) и у пациентов с олиго- и анурией. У остальных пациентов более безопасным и эффективным следует считать использование НМГ (B01AB: Группа гепарина) или ПОАК (B01A: Антитромботические средства).

3.2.5.5. Гепарины низкомолекулярные (B01AB: Группа гепарина; далтепарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB04; надропарин кальция, АТХ: группа гепарина, B01AB06; эноксапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB05; бемипарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB12; парнапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB07)

В сравнении с НФГ**, низкомолекулярные гепарины (B01AB: Группа гепарина) имеют высокую биодоступность (более 90%) при подкожном введении (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)), более длительный период полувыведения (190-270 мин против 40-90 мин) и продолжительность антитромботической активности (17-24 ч против 8-12 ч), в меньшей степени связываются с белками плазмы крови, что позволяет им сохранять свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению. Эти свойства обусловлены химическим составом препаратов. Короткоцепочечные молекулы гепарина, содержащие специфическую пентасахаридную последовательность и менее 18 олигомеров (с молекулярной массой менее 5400 Да), не способны образовывать тройной комплекс тромбин-антитромбин-гепарин и подавлять активность тромбина, но сохраняют способность к антитромбин-зависимой инактивации Xa фактора. Поскольку состав каждого из коммерческих НМГ (B01AB: Группа гепарина) различен, они отличаются друг от друга по физико-химическим, биологическим и фармакокинетическим свойствам и не являются взаимозаменяемыми. Рекомендуемые для лечения ВТЭО дозы НМГ (B01AB: Группа гепарина) представлены в Таблице 11. В большинстве случаев назначение рекомендуемых доз НМГ (B01AB: Группа гепарина) не требует рутинного лабораторного мониторинга.  

Мониторирование анти-Ха активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови) при подкожном введении (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) антитромботических средств целесообразно использовать для подбора дозы у больных с очень низкой или очень высокой массой тела, выраженным нарушением функции почек, высоким риском кровотечения, при беременности. Целевые значения для лечебных доз составляют 0,6-1,0 ЕД/мл при двукратном режиме введения или 0,8-1,3 МЕ/мл при однократном режиме введения и зависят от наименования препарата [122]. При использовании НМГ (B01AB: Группа гепарина) кровь для определения анти-Ха активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови) берут через 4-6 ч после введения препарата (оптимально после 3-4-х инъекций).

Таблица 11. Рекомендуемые дозы НМГ (B01AB: Группа гепарина) при начальной и длительной терапии ВТЭО

Примечание. *Бемипарин натрия может применяться только для длительной терапии ТГВ с ТЭЛА или без нее на протяжении не более 3 месяцев.