Тромбоз глубоких вен конечностей

5.2.4. Профилактика у пациентов онкологического профиля

Пациентам, госпитализированным с онкологическим заболеванием, рекомендуется проводить фармакологическую профилактику ВТЭО [790–792].

Комментарий: пациентам с низким риском ВТЭО возможно не проводить антикоагулянтную профилактику ВТЭО. Причем она должна проводиться только в стационаре, после выписки пациента – прекращение фармакологической профилактики.

Рекомендуется оценивать риск геморрагических осложнений, риск развития ВТЭО у онкопациентов, которым предстоит оперативное вмешательство и на основании полученных данных определять объем профилактики ВТЭО [793–796].

Комментарий: у пациентов с высоким риском геморрагических осложнений рекомендовано использовать механические средства профилактики, у пациентов с высоким риском развития ВТЭО и низким или средним риском геморрагических осложнений – использовать комбинацию фармакологических и механических методов профилактики.

В качестве антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) рекомендуется использовать НМГ (B01AB: Группа гепарина) или фондапаринукс натрия (АТХ группа: другие антитромботические средства, B01AX) [794, 796, 797].

Комментарий: применение НФГ** рекомендовано у пациентов с почечной недостаточностью. Применение АВК в качестве средств профилактики ВТЭО невозможно.

Рекомендуется применение фармакологической профилактики ВТЭО как в предоперационном, так и в послеоперационном периодах [798–801].

Рекомендуется продолжить антикоагулянтную профилактику у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу онкологии после выписки их из стационара на протяжении до 4 недель [802–806].

5.2.4.1. Профилактика ВТЭО у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, лучевую терапию, химиолучевую терапию

Не рекомендуется рутинное проведение антикоагулянтной профилактики ВТЭО у пациентов, получающих противоопухолевую терапию [170, 807, 808]. 

Рекомендуется рассмотреть вопрос о проведении профилактики ВТЭО у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, с учетом ожидаемой пользы (на основе анализа индивидуальных факторов риска) и риска развития кровотечений [170, 174, 807, 808]. 

Комментарий: риск ВТЭО у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, составляет около 3-4%, что не позволяет рекомендовать рутинное использование тромбопрофилактики. Факторами высокого риска развития ВТЭО являются ≥3 баллов по шкале Хорана (Khorana) (Приложение Г8); ограничение мобильности пациента; активная инфекция; компрессия опухолью крупных вен; герминогенная опухоль яичка с метастазами в забрюшинные лимфоузлы размерами свыше 3,5 см; местно-распространенный или метастатический рак поджелудочной железы; местно-распространенный или метастатический рак легких; режимы химиотерапии множественной миеломы, основанные на иммуномодуляторах (L: Противоопухолевые препараты и иммуномодуляторы), ВТЭО в анамнезе.

Для проведения медикаментозной профилактики ВТЭО у пациентов, получающих противоопухолевую лекарственную терапию, рекомендуется применение НМГ (B01AB: Группа гепарина), апиксабана** или ривароксабана** [65, 170, 215, 808, 809].

Комментарий: у больных с высоким риском кровотечения (пациенты с опухолями верхних отделов желудочно-кишечного тракта и мочеполовой системы, больные с нефростомами, центральным венозным катетером, эрозивно-язвенными поражениями желудочно-кишечного тракта, заболеваниями печени, тромбоцитопенией, скоростью клубочковой фильтрации 15–29 мл/мин) предпочтительнее применение НМГ (B01AB: Группа гепарина). ПОАК (B01A: Антитромботические средства)  следует осторожно применять в комбинации с препаратами, подавляющими активность CYP3A4 и P-гликопротеина (иматиниб** (АТХ группа: ингибиторы тирозинкиназы BCR-ABL, L01EA01), кризотиниб** (АТХ группа: ингибиторы киназы анапластической лимфомы (ALK), L01ED01), абиратерон** (АТХ группа: другие антагонисты гормонов и родственные соединения, L02BX03), циклоспорин** (АТХ группа: ингибиторы кальциневрина, L04AD01), такролимус** (АТХ группа: ингибиторы кальциневрина, L04AD02 )) или повышающими активность CYP3A4 и P-гликопротеина (паклитаксел** (АТХ группа: таксаны, L01CD01), вемурафениб** (АТХ группа: ингибиторы серин-треонинкиназы B-Raf (BRAF), L01EC01), дазатиниб** (АТХ группа: ингибиторы тирозинкиназы BCR-ABL, L01EA02), поскольку при этом изменяется фармакокинетика ПОАК (B01A: Антитромботические средства).