Тромбоз глубоких вен конечностей

3.8.2.4. Экстренные или срочные вмешательства

При необходимости выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства на фоне терапии АВК рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) (гемотрансфузия (A18.05.012) для нормализации системы гемостаза [550, 553, 653].

При необходимости выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства на фоне терапии АВК рекомендуется переливание концентрата протромбинового комплекса (Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**) (гемотрансфузия (A18.05.012) для нормализации системы гемостаза [550, 551, 654].

Комментарий: трехкомпонентные концентраты протромбинового комплекса** (Факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации**) могут потребовать дополнительной инфузии СЗП, в то время как основным осложнением 4-х компонентного КПК (Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**) являются тромбозы. Поэтому применение последнего должно быть максимально оправдано. По данным мета-анализа, объединяющего исследования по коррекции системы гемостаза у пациентов, длительно принимающих АВК с развитием угрожающего жизни кровотечения или потребности в экстренном оперативном вмешательстве, применение факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** в сравнении с СЗП ассоциируется со снижением общей смертности и более быстрой нормализацией МНО [550].

В случае экстренного оперативного вмешательства у пациентов, принимающих прямые оральные антикоагулянты (B01A: Антитромботические средства) рекомендуется рассмотреть возможность применения специфических средств для инактивации [553].

Комментарий: эффективность и безопасность применения препаратов при угрожающих жизни кровотечениях обсуждается в соответствующем разделе. Идаруцизумаб изучался у пациентов, длительно принимающих дабигатран этексилата** и требующих экстренного оперативного вмешательства [553, 557].

В случае экстренного оперативного вмешательства у пациентов, принимающих прямые оральные антикоагулянты (B01A: Антитромботические средства) рекомендуется рассмотреть возможность применения неспецифических антидотов, таких как различные варианты #факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** [85, 132, 555].

Комментарий: по данным мета-анализа применение различных видов #факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** у пациентов, принимающих ПОАК (B01A: Антитромботические средства)  с развитием большого кровотечения или потребности в экстренном хирургическом вмешательстве ассоциируется с достижением эффективного гемостаза в 69-77% случаев [555].

3.8.3. Нейроаксиальная анестезия у пациентов, получающих АКТ

Нейроаксиальную анестезию (спинальная анестезия (B01.003.004.007) использует в качестве интраоперационного обезболивания, для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде, в послеродовом периоде, либо для лечения хронической боли. Пациенты, получающие АКТ, подвержены повышенному риску геморрагических осложнений нейроаксиальной анестезии, в первую очередь эпидуральной гематомы позвоночника [655, 656].

Не рекомендуется выполнять нейроаксиальную анестезию (спинальная анестезия (B01.003.004.007) у пациентов, получающих несколько антитромботических препаратов (B01A: Антитромботические средства) [657].

У пациентов, получающих НФГ (гепарин натрия**) внутривенно (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003), рекомендуется прекращение инфузии за 4-6 часов до применения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) и определение АЧТВ [657–659].

Возобновление внутривенной инфузии НФГ (гепарин натрия**) (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) рекомендовано не ранее, чем через 1 часа после выполнения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) [657, 659].

Комментарий: при нейроаксиальной анестезии, выполненной травматично, возобновление инфузии НФГ (гепарин натрия**) необходимо отложить на 24 часа [660].

У пациентов, получающих НФГ (гепарин натрия**) подкожно (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)), нейроаксиальную анестезию (спинальная анестезия (B01.003.004.007) рекомендовано выполнять не ранее, чем через 6 часов после последней инъекции НФГ** [657, 661, 662].

Возобновлять подкожное введение НФГ (гепарин натрия**) (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) рекомендуется не ранее, чем через 2 часа после выполнения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) [657, 661, 662].

У пациентов, получающих НМГ (B01AB: Группа гепарина) в профилактических дозировках, нейроаксиальную анестезию (спинальная анестезия (B01.003.004.007) рекомендовано выполнять не ранее, чем через 12 часов после последней инъекции НМГ (B01AB: Группа гепарина) [638, 663].

У пациентов, получающих НМГ (B01AB: Группа гепарина) в лечебных дозировках, нейроаксиальную анестезию (спинальная анестезия (B01.003.004.007) рекомендовано выполнять через 24 часа после последнего введения НМГ (B01AB: Группа гепарина)  [638, 663].

Возобновлять подкожное введение НМГ (B01AB: Группа гепарина) (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) рекомендовано не ранее чем 4 часа после выполнения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) [657, 664].

Комментарий: в случае травматичного выполнения пункции межоболочечных пространств спинного мозга следует воздержаться от возобновления введения НМГ (B01AB: Группа гепарина) на 12 часов [664].

При использовании фондапаринукса натрия рекомендуется либо воздержаться от выполнения нейроаксиальной анестезии, либо выполнять вмешательство не ранее, чем через 4 дня после последней инъекции [657, 665, 666].

Возобновлять введение фондапаринукса натрия после выполнения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) рекомендуется не ранее чем через 6 часов после манипуляции, в случае травматичного выполнения – не ранее чем через 24 часа [665].

Выполнение нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) у пациентов, принимающих ПОАК (B01A: Антитромботические средства), рекомендовано не ранее чем через 5 периодов полувыведения антикоагулянта (B01A: Антитромботические средства) [667, 668].  

Комментарий: ривароксабан** имеет период полувыведения от 5 до 9 часов,апиксабан** – в среднем 12 часов, эдоксабан от 10 до 14 часов, дабигатрана этексилат** от 12 до 17 часов. Основываясь на этих данных, безопасная пункция межоболочечных пространств спинного мозга возможна через 3-5 дней после последнего приема того или иного препарата. Необходимо оценивать скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, в случае снижения ее ниже 30 мл/мин – рассматривать иные методы анестезии [668]. В ситуациях, когда у пациента высокий риск рецидива ВТЭО рекомендуется рассмотреть переход на НМГ (B01AB: Группа гепарина), которые можно отменить за более короткий срок до выполнения пункции. Временные выполнения нейроаксиальной анестезии у пациентов, принимающих АКТ представлены в таблице 23.

Возобновлять прием ПОАК (B01A: Антитромботические средства) рекомендуется не ранее, чем через 24 часа после выполнения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) [639, 669, 670].

Рекомендуется прекратить прием АВК за 5 дней до планируемой нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007), выполнение которой будет возможно при нормальных показателях МНО [668].

Возобновлять прием АВК рекомендуется не ранее, чем через 24 часа после выполнения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) [668].