Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.9.3.3. Хирургическая коррекция синдрома грудного выхода

Активная тактика с выполнением резекции первого ребра после успешного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) значительно улучшает исходы: полное разрешение симптомов наблюдают в 95%, восстановление проходимости вены при УЗАС в 94% случаев [739].

Пациентам с ТГВ ВК, перенесших раннюю дезобструкцию, рекомендуется рассмотреть возможность выполнения резекции первого ребра, если есть доказательства синдрома венозного выхода из грудной клетки [390, 739].

Комментарий: существует несколько хирургических доступов для резекции первого ребра: подмышечный, подключичный и надключичный. Подмышечный доступ обеспечивает хорошую визуализацию реберно-ключичного пространства в месте компрессии и обеспечивает хороший косметический результат. Однако, показания к данному доступу могут быть ограничены необходимостью обширного объема венозной реконструкции и риском повреждения длинного грудного нерва. Применение подключичного доступа обеспечивает превосходную визуализацию первого ребра и вены для выполнения реконструкции [743]. Его дополнительные преимущества – минимальное воздействие на плечевое сплетение, диафрагмальный нерв и подключичную артерию, которые не вовлекаются в синдром верхней грудной апертуры, и возможность придания пациенту положения лежа на спине для выполнения флебографии.

Стентирование подключичной вены (установка стента в сосуд (A16.12.028)) после хирургической декомпрессии при синдроме верхней грудной апертуры рекомендуется при значительных рефрактерных поражениях, но доказательств относительно долгосрочной безопасности этой методики недостаточно [390].

Не рекомендуется рассматривать стентирование (установка стента в сосуд (A16.12.028)) подключичной вены при синдроме верхней грудной апертуры в качестве альтернативы открытой декомпрессии [390].

Комментарий: в настоящее время нет единого мнения о необходимости эндоваскулярного вмешательства (баллонная ангиопластика подключичной вены и стентирование (установка стента в сосуд (A16.12.028)) после выполнения костной декомпрессии. При принятии решения целесообразно ориентироваться на сохранение симптомов обструкции вен после декомпрессии.

3.10. Катетер-ассоциированный тромбоз глубоких вен

Повреждение сосудистой стенки во время введения катетера, гиперкоагуляция в ответ на повреждение стенки вены, замедление тока крови, наличие катетера в вене могут привести к катетер-ассоциированному тромбозу. Частота симптоматических форм катетер-ассоциированного тромбоза крайне мала и составляет 1-5%.

Факторами риска являются: место пункции и установки центрального венозного катетера (катетеризация подключичной и других центральных вен A11.12.001), его тип, ВТЭО в анамнезе. Наиболее частой локализацией катетер-ассоциированного тромбоза является бедренная вена [744].

Пациентам с катетер-ассоциированным тромбозом рекомендуется терапия лечебными дозами антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) в течение как минимум трех месяцев [279, 745, 746].

При ТГВ ВК, связанном с ЦВК, не рекомендуется удалять катетер если в нем есть необходимость, при условии, что он функционирует. АКТ продолжают до удаления ЦВК [747].

У пациентов с тромбозом, связанным с катетером, рекомендуется рассмотреть его удаление (удаление центрального венозного катетера (A11.12.015)) в следующих ситуациях: когда в нем нет необходимости; он не работает; антикоагулянты противопоказаны; симптомы не исчезают при назначении АКТ; тромбоз опасен для конечностей или жизни [748].

АКТ рекомендовано проводить минимум 3 месяца после удаления устройства центрального венозного доступа (удаление центрального венозного катетера (A11.12.015)) [226, 279, 747].