Тромбоз глубоких вен конечностей

Комментарий: госпитализация в описанной ситуации призвана обеспечить возможность достоверного исключения изолированного тромбоза подвздошных вен и/или проведения серии ультразвуковых исследований в динамике, а также исключения ТЭЛА. Возможности ультразвукового исследования в диагностике ТГВ подвздошных вен весьма ограничены. По данным Torkzad с соавт., между 23 и 37 неделями беременности с помощью УЗИ выявляется около 42% тромбозов тазовых вен, в то время как с помощью МРТ (магнитно-резонансная венография (A05.12.005)) удалось диагностировать 98,5% [606]. Предпочтительны протоколы МРТ (магнитно-резонансная венография (A05.12.005)) без применения парамагнитных контрастных средств. В приведенной выше работе Cohen S.L. с соавт. 2020 г. по сравнительному анализу позиций 7 профессиональных сообществ по диагностике ТЭЛА у беременных (ASTH­SOMANZ, ATS­STR, EANM, ESC, GTH, SOGC, RCOG) особого внимания заслуживает рекомендация авторов при клиническом подозрении на ВТЭО и отрицательных данных УЗИ использовать методы расширенной визуализации ТЭЛА [593]. Окончательно необходимость госпитализации для наблюдения или обследования в условиях стационара определяет врач-хирург или врач-сердечно-сосудистый хирург стационара при поступлении пациентки.

Не рекомендуется рутинно использовать методы расширенной визуализации с лучевой нагрузкой для оценки состояния проксимального сегмента тромба во время беременности [606, 607].

Комментарий: в рекомендациях зарубежных профессиональных сообществ КТ-АПГ и сцинтиграфия легких (планарная сцинтиграфия легких, вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия легких, V/Q сцинтиграфия легких, V/Q-сканирование) методы расширенной визуализации предлагаются только для диагностики ТЭЛА. Состояние проксимального сегмента тромба у беременной в большинстве случаев не влияет на тактику лечения. Основные методы визуализации в диагностике ТГВ и тромбоза вен таза во время беременности – неинвазивные и неионизирующие, ультразвуковое сканирование вен ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) и МРТ (магнитно-резонансная венография  (A05.12.005)). Лучевые методы могут применяться в особых ситуациях (например, необходимость проведения тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) при угрозе конечности, рассмотрение целесообразности постановки кава-фильтра, временногто/постоянного*** при невозможности проведения антикоагулянтной терапии, необходимость диагностики (подозрение на тромбоз вен таза) при недоступности МРТ (магнитно-резонансная венография  (A05.12.005)) и т.п.).

При отрицательном результате ультразвукового сканирования и сохранении симптомов возможного ТГВ рекомендуется повторение УЗАС вен нижних конечностей ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) [591].

Комментарий: при сохранении симптоматики целесообразно провести повторное ультразвуковое сканирование вен нижних ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) также на 7 день от первого исследования [591].

При отрицательном результате триплексного сканирования, сохранении симптомов возможного ТГВ и возможности амбулаторного наблюдения (доступность проведения дуплексного сканирования вен нижних конечностей в динамике, предпочтение амбулаторного наблюдения пациенткой, доступность неотложной медицинской помощи) рекомендуется наблюдение и повторение триплексного сканирования нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001) [591].

При выявлении любого ТГВ во время беременности и в послеродовом периоде рекомендуется начать терапию лечебными дозами НМГ (B01AB: Группа гепарина) [591]. 

Не рекомендуется использовать лабораторные показатели (коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006), определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001)) в оценке риска развития или в диагностике ТГВ при беременности и в послеродовом периоде [591].

3.8.1.4. Особенности терапии ТГВ во время беременности и в послеродовом периоде

При необходимости проведения терапии с помощью НМГ (B01AB: Группа гепарина) рекомендуется подбор дозы по текущему весу или по весу пациентки на момент наступления беременности [592].

При развитии ТГВ /ВТЭО во время беременности рекомендуется антикоагулянтная терапия лечебными дозами НМГ (B01AB: Группа гепарина) до завершения беременности и не менее 6 недель после родов при общей продолжительности терапии не менее 3 месяцев [591].

Не рекомендовано назначать антикоагулянтную терапию при повышении уровня Д-димеров в  отсутствие клинических признаков ВТЭО [583, 608, 609].

Рекомендуется для определения показаний к компрессионной терапии при беременности и в послеродовом периоде использовать показания к компрессионной терапии для небеременных (эластическая компрессия нижних конечностей (A15.12.002)) [586, 610].

При развитии во время беременности ТГВ рекомендуется как можно более ранее (немедленное) начало компрессионной терапии (эластическая компрессия нижних конечностей (A15.12.002)) с целью уменьшения боли, ощущения отека, обеспечения ранней активизации беременной и профилактики развития ПТБ [610].

При ТГВ у беременной в анамнезе, рекомендуется применение компрессионной терапии (эластическая компрессия нижних конечностей (A15.12.002)) во время беременности при наличии симптомов и проявлений ПТБ с целью уменьшения/устранения этих симптомов [610].

Комментарий: основное назначение компрессионной терапии (эластическая компрессия нижних конечностей (A15.12.002)) при перенесенном ТГВ – уменьшение или устранение симптомов и проявлений ПТБ («венозных» симптомов и отеков). Целесообразность применения компрессионной терапии и ее параметры определяет клиницист с учетом особенностей клинического случая.