Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Во время катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) рекомендуется динамический контроль уровня гемоглобина, тромбоцитов (общий (клинический) анализ крови развернутый (B03.016.003) исследование уровня тромбоцитов в крови (A12.05.120)) и концентрации фибриногена (исследование уровня фибриногена в крови (A09.05.050)), не реже 1 раза в 24 часа [430, 432].

Комментарий: лабораторный контроль необходим для динамической оценки риска кровотечения. При снижении уровня фибриногена менее 1,5 г/л рекомендуется уменьшение скорости введения тромболитического препарата (АТХ группа: ферментные препараты, В01AD) в 2 раза, при снижении уровня фибриногена менее 1 г/л рекомендуется прекращение тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) [430].

Непрерывно проводить катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) рекомендуется не более 96 часов [398, 404, 435].

Комментарий: по результаты систематического обзора средняя продолжительность проведения катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) составляет 53,4 часа. Увеличение продолжительности манипуляции приводит к повышению частоты кровотечений [398, 404, 435].

При выполнении катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) пункционный доступ в целевые вены рекомендуется выполнять под УЗИ контролем [397, 436].

Для проведения катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) рекомендуется применять фармакологические препараты из группы тромболитических препаратов (АТХ группа: ферментные препараты, В01AD) [398, 431, 437–443].

Комментарий: в одном сравнительном исследовании, где применялись тканевые активаторы плазминогена, #алтеплаза** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) в дозировке 1 мг/час в лечении ТГВ 24 конечностей, было продемонстрировано более короткое время лечения для достижения приемлемого эффекта (24 часа против 33 часов, p <0,011) [437].

В другом сравнительном исследовании тканевые активаторы плазминогена (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) применялись в дозировке 0,5 мг/ч в лечении ТГВ 32 конечностей в лечении ТГВ 38 конечностей при этом не было продемонстрировано различий в отношении времени инфузии, частоты успеха, частоты осложнений, но использование тканевых активаторов плазминогена (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) было менее дорогостоящим [438].

Доза #алтеплазы** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) составляет 1-2 мг/ч, но не должна превышать 2 мг/ч. [409, 430, 443]. Препарат разводится на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида** (АТХ группа: солевые растворы, B05CB), а скорость введения составляет 100 мл в час.

Во время катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) рекомендуется применять НФГ (гепарин натрия**) и НМГ (B01AB: Группа гепарина) [396, 439].

Комментарий: антикоагулянтная терапия при проведении КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) обязательна. После окончания тромболитической инфузии показано продолжение антикоагулянтной терапии [396, 439]. Антикоагулянты (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) возможно использовать в составе литической смеси через катетер для проведения тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) или отдельно через периферический венозный катетер [432]. Подкожное введение нефракционированного гепарина натрия** (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) исключено из-за сложности дозирования препарата и это может привести к обширным подкожным кровоизлияниям. Начальная дозировка гепарина натрия** составляет 1000 МЕ в час с последующей коррекцией дозы для достижения АЧТВ в диапазоне 1,5-2,5 раза выше стартового значения (50-90 сек) [396, 398, 439]. Дозировка НМГ (B01AB: Группа гепарина) рассчитывается по актуальной массе тела пациента в соответствии с официальной инструкцией [396, 398]. На сегодняшний день отсутствует убедительные данные в отношении оптимального препарата, его дозы и режима введения вовремя КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011). Предлагается применение терапевтических доз НФГ(гепарин натрия**) или субтерапевтических доз НФГ (гепарин натрия**) при использовании #алтеплазы** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02).

Рекомендуется рассмотреть целесообразность применения прерывистой пневмокомпрессии нижних конечностей (A15.12.002.001) (ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) во время проведения КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) [444].

Комментарий: в небольшом проспективном исследовании, включившем пациентов с подвздошно-бедренным ТГВ, доказана эффективность перемежающейся пневмокомпрессии, как адъювантного метода лечения к КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011). ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)) обеспечивала более полноценное восстановление просвета вен, снижения частота развития ПТБ [444].

3.4.5.2. Фармакомеханическая тромбэктомия (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001))

Фармакомеханическая тромбэктомия (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) рекомендуется у пациентов с продолжительностью симптомов ТГВ не более 14 дней с целью сокращения времени тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и суммарной дозы тромболитического препарата (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) при наличии соответствующего оборудования [398, 404, 410, 426, 435, 445–448].

Комментарий: общим принципом всех методов чрескожной фармакомеханической тромбэктомии (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) является комбинация механического разрушения и удаления тромба и локальное введение тромболитического препарата (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) в зону воздействия. Основными аргументами в пользу ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) служат более короткие сроки лечения, меньшее количество тромболитического препарата и, связанная с этим, меньшая частота геморрагических осложнений, чем при КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) [404, 445–447].

Исследование PEARL с применением реолитической тромбэктомии (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) с участием 329 пациентов из 32 центров в США, показало, что в 73% случаях процедура ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) длилась в течение 24 часов, а 36% – 6 часов [426]. Это гораздо меньше, чем при КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011), где длительность может достигать 72 и даже 96 часов [398, 404, 435]. Вместе с тем убедительных данных о превосходстве ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) перед КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) в эффективности нет. В ретроспективном сравнительном исследовании эффективность ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) (с помощью технологии реолитической тромбэктомии) и КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) не имели статистически значимых различий. Частота полного лизиса составила 70% против 75%, частичного лизиса 30% против 25% соответственно. Так же потребность в баллонной ангиопластике и стентировании (установка стента в сосуд (A16.12.028)) существенно не отличались (78% и 82%). Клиническое улучшение достигнуто в 72% при ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) и 81% при КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) [404]. Систематический обзор и мета-анализ по изучению эффективности различных методик эндоваскулярной дезобструкции не продемонстрировал различий между ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) и КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) по влиянию на риск развития ПТБ, на проходимость вен, риск развития геморрагических осложнений и общую смертность [448]. В рамках другого мета-анализа было показано, что применение усиленного ультразвуком тромболизиса в сравнении с КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) ассоциируется с улучшенной проходимостью вен (ОР, 4,67; 95% ДИ, 1,58-13,81) [410].

В РКИ ATTRACT представлены сравнительные результаты лечения острого проксимального ТГВ у 692 пациентов с длительностью симптомов не более 14 дней методами ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) и КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011), группу контроля составили пациенты, получавшие стандартную антикоагулянтную терапию. Хотя в период 6-24 месяца по факту наступления ПТБ межгрупповые различия не получены (47% в группе ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) и КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и 48% в контрольной группе; ОР 0,96; 95% ДИ, 0,82-1,11; р = 0,56), ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) и КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) позволили уменьшить риск среднетяжелой и тяжелой ПТБ с 24% в контрольной группе до 18% в группе ФМТ+КТЛ (ОР 0,73; 95% ДИ 0,54-0,98; P = 0,04). При этом риск кровотечений увеличился в сравнении с АТ (1,7% против 0,3%, р = 0,049), а частота рецидивов ВТЭО в ближайшие 24 месяца 12% в группе наблюдения против 8% в группе контроля р = 0,09) [400].

При применении реолитической ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) следует учитывать вероятность развития гемолиза и острой почечной недостаточности [449, 450]. После процедуры требуется тщательное наблюдение и меры по предотвращению развития почечной недостаточности [451].