2.5 Иные диагностические исследования
Плетизмография не рекомендуется для рутинного применения для диагностики венозного тромбоза. Имеются данные о высокой информативности при подозрении на рецидив тромбоза [136, 142].
Флебосцинтиграфия (A07.12.003) не рекомендована для рутинного выполнения с целью верификации заболевания. Так как обладает меньшей чувствительностью по сравнению с триплексным сканированием нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное) (A04.12.015.001). Проведение исследование сопряжено с необходимостью специального оснащения клиники и дорогостоящим производством радиофармпрепарата (АТХ: радиофармацевтические препараты для диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы, V09G) [136].
Не рекомендуется проводить рутинную инструментальную диагностику ТЭЛА у пациентов с ТГВ при отсутствии симптомов легочной эмболии [85, 143–146].
Комментарий: частота выявления бессимптомной ТЭЛА при ТГВ варьирует от 13% при дистальной локализации тромбоза до 40-70% при проксимальном поражении [143, 144, 146, 147]. Наличие бессимптомной ТЭЛА в момент диагностики ТГВ увеличивает вероятность симптоматического рецидива легочной эмболии в течение первых 2 недель терапии, но не оказывает влияния на 3-месячные исходы [143–146]. Между тем, современная антикоагулянтная терапия отличается высокой эффективностью и низким риском рецидива, как при ТГВ, так и при ТЭЛА [148], поэтому выявление бессимптомной легочной эмболии не должно оказывать влияния на тактику лечения. Следует иметь в виду, что наличие бессимптомной ТЭЛА может приводить к появлению легочных симптомов в течение первых недель лечения, что может восприниматься в качестве прогрессирования заболевания и обуславливать дополнительные нежелательные интервенции. К подобным клиническим симптомам следует относится настороженно, исходя из возможности наличия исходной субклинической легочной эмболии.
Шкалы риска развития/рецидива ВТЭО и геморрагических осложнений
В некоторых клинических ситуациях для оценки рисков развития/рецидива ВТЭО или геморрагических осложнений могут применяться различные инструменты (шкалы, предиктивные модели). В частности, для определения риска развития ВТЭО у госпитализированных нехирургических пациентов могут применяться шкалы Падуа (Padua) или IMPROVE VTE. Для оценки риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ: антитромботические средства, В01А) могут применяться Венская предиктивная модель (Vienna prediction model), шкала DASH, HERDOO-2. Для оценки риска геморрагических осложнений на фоне антикоагулянтной терапии (АТХ: антитромботические средства, В01А) могут применяться шкалы HAS-BLED, VTE-BLEED, RIETE, шкала ACCP. (Приложение Г)
Выбор шкалы является прерогативой клинициста, оценивающего целесообразность проведения или продления антикоагулянтной терапии (АТХ: антитромботические средства, В01А).
Шкалы риска развития/рецидива ВТЭО
Риск развития ВТЭО у госпитализированных нехирургических пациентов, шкала Падуа (Padua)
Для оценки вероятности развития ВТЭО у госпитализированных нехирургических пациентов по клиническим данным рекомендуется использовать шкалу Падуа (Padua) или шкалу IMPROVE VTE [149–154].
Комментарий: для оценки риска ТГВ и/или ТЭЛА у нехирургических больных в условиях стационара можно использовать прогностическую шкалу Padua, основанную на выявлении факторов риска венозного тромбоза и позволяющую разделить пациентов на группы низкого (≤4 баллов) и высокого риска (≥4 баллов) ВТЭО. При высоком риске ВТЭО (≥ 4 баллов по шкале Padua) у пациентов нехирургического профиля необходимо решить вопрос о возможной антикоагулянтной профилактике, но только после оценки риска кровотечения. Данная шкала была разработана на основе единственного когортного исследования, проведенного в Италии, и требует дополнительной валидации на других группах пациентов. Данная шкала представлена в приложении Г4. Шкала IMPROVE VTE (International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism/Международный регистр медицинской профилактики венозных тромбоэмболических осложнений) используется для оценки риска ТГВ нижних конечностей и/или ТЭЛА у нехирургических больных в условиях стационара. Данная шкала учитывает факторы риска, возникающие у пациента до и во время пребывания в стационаре и наиболее сильно связанные с развитием ВТЭО факторы в течение первых трех месяцев после госпитализации. Пациенты с ≥2 баллами во время госпитализации относятся к группе повышенного риска ВТЭО и могут нуждаться в дополнительной профилактической антикоагулянтной терапии. По данным регистра пациенты с баллом ≥4 имели более высокую частоту симптоматического ВТЭО (5,7%) в течение 3 месяцев после выписки из стационара. Кроме того, оценка ≥2 была связана с более высоким уровнем общей и ассоциированной с ВТЭО смертности. Шкала IMPROVE VTE во время госпитализации может позволить выявить факторы, связанные с повышенным риском ВТЭО, однако необходимо подтверждать ее эффективность в будущих клинических исследованиях. В качестве модификации было предложено использование шкалы в комбинации с определением концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) [153]. Наличие 2-3 баллов по оригинальной шкале в комбинации с повышением уровня Д-димера в 2 раза и более выше верхней границы нормы позволяют отнести пациента к группе высокого риска, когда показана фармакологическая профилактика ВТЭО. Данная шкала представлена в приложении Г5.
Риск развития ВТЭО у госпитализированных хирургических пациентов, шкала Каприни (Caprini)
Для стратификации риска ВТЭО у хирургических пациентов по группам риска развития рекомендуется использовать шкалу Каприни (Caprini) (Приложение Г6) [150, 151, 155].