Пациентам с клинически неспровоцированным ТГВ рутинное тестирование на маркеры наследственной и/или приобретенной тромбофилии проводить не рекомендуется [194, 208, 209].
Для пациентов с неспровоцированным (идиопатическим) ТГВ и семейным анамнезом ВТЭО (родственники первой линии родства) рекомендуется рассмотреть целесообразность тестирования на маркеры наследственной и/или приобретенной тромбофилии с целью установления причины заболевания [194, 210].
Для молодых пациентов с клинически неспровоцированным ТГВ рекомендуется тестирование на антифосфолипидные антитела (определение содержания антител к фосфолипидам в крови (A12.06.030)), для решения вопроса о прекращении антикоагулянтной терапии [194, 210, 211].
Когда (по срокам) выполнять тестирование на тромбофилии
Не рекомендуется выполнять тестирование на наследственные тромбофилии в период острого тромбоза или в течение 3-месячного периода антикоагулянтной терапии [194, 200].
УДД 5 УРР C
Онкопоиск
Для пациентов с клинически неспровоцированным ТГВ с целью установления причины заболевания рекомендуется клиническое обследование и скрининг на онкозаболевания с учетом пола, в отличие от расширенного скрининга на скрытые злокачественные новообразования [212–219].
Комментарий: онкологические заболевания являются одним из ведущих факторов риска ТГВ и ТЭЛА. Пациенты с онкологической патологией подвергаются большему риску ВТЭО, по сравнению с общей популяцией (5-20%) [213, 217, 220]. Риск развития ВТЭО, кровотечения и ранней смертности среди пациентов, получающих системную противоопухолевую терапию, варьирует в зависимости от типа рака, метода лечения, а также от индивидуальных для пациента факторов. Риск ВТЭО особенно высок среди определенных онкологических подгрупп, нуждающихся в госпитализации для оперативного, медикаментозного либо для иных видов лечения. К другим факторам, связанным с повышенным риском ВТЭО, относят пожилой возраст, мужской пол, тип и стадию онкологического заболевания. Самую высокую частоту ВТЭО отмечают при раке поджелудочной железы, почек, яичников, легких и желудка. Венозные тромбозы могут быть первым признаком недиагностированного рака. У пациентов с неспровоцированным ВТЭО без злокачественных новообразований в анамнезе на догоспитальном этапе в 4-12% случаев выявляют рак различной локализации во время последующего лечения. ВТЭО у онкологических пациентов может препятствовать проведению химиотерапии, ухудшить качество жизни, увеличивать риск рецидива рака и ранней смертности [217]. Существует две стратегии скрининга: расширенный онкопоиск и ограниченный. В разных исследованиях к ограниченному скринингу относили анамнез, общий (клинический) анализ крови развернутый (B03.016.003), анализ крови биохимический общетерапевтический (B03.016.004)), органоспецифические тесты (половые онкомаркеры: исследование уровня антигена аденогенных раков CA 125 в крови (A09.05.202); исследование уровня простатспецифического антигена общего в крови (A09.05.130); исследование уровня опухолеассоциированного маркера CA 15-3 в крови (A09.05.231), рентгенография легких (A06.09.007) и прочие). К расширенной диагностике относят комплекс лабораторно-инструментальных исследований, включающий трансректальное пальцевое исследование (A01.19.004), исследование кала на скрытую кровь (A09.19.001), МСКТ грудной летки или позитронную эмиссионную томографию, совмещенную с компьютерной томографией с туморотропными РФП с контрастированием (A07.30.043.001), а также маммографию и МСКТ брюшной полости у женщин и прочие [213]. Однако такая стратегия сопряжена с риском ложноположительных результатов, дополнительным облучением и реакцией на контрастные препараты (АТХ группа: рентгеноконтрастные средства, содержащие йод, V08A), а также существенными финансовыми затратами. В то же время сравнительные исследования не показали клинически значимого преимущества расширенной стратегии скрининга, по сравнению с ограниченной. При расширенном онкопоиске у пациентов с ВТЭО частота верифицированных онкологических заболеваний оказалась выше, чем при ограниченном скрининге (7,5% против 6,1%; относительный риск [ОР] 1,22; 95% ДИ 0,90-1,65), однако достоверного снижения смертности ни от рака, ни от других причин в разных исследованиях не наблюдали [213, 217]. Jara-Palomares L. et al. предложили прогностическую модель оценки риска скрытого рака у пациентов с ВТЭО, включенных в регистр RIETE [214]. В модель включили клинические и лабораторные признаки, независимо ассоциированные с онкологией: мужской пол, возраст >70 лет, хронические заболевания легких, анемия, предшествующее ВТЭО, недавняя операция. Доля пациентов с онкологией, набравших ≤2 баллов, составила 5,8%, а ≥3 баллов – 12%. Пациентам с высокой суммой баллов рекомендован дальнейший развернутый диагностический поиск онкологических заболеваний. Тем не менее, данная шкала показала слабую прогностическую эффективность в ряде клинических исследованиях [214]. Аналогичным образом Кокрейновский обзор показал, что в настоящее время нет достаточных доказательств эффективности расширенного онкопоиска в снижении заболеваемости раком или ВТЭО-ассоциированной смертностью у пациентов с первым эпизодом неспровоцированного ВТЭО [212–217].
Диагностика тромбоза глубоких вен в системе верхней полой вены
У пациентов, с целью клинической верификации тромбоза глубоких вен верхних конечностей рекомендуется принимать во внимание нижеперечисленные жалобы:
- отек всей конечности или ее части
- цианоз кожного покрова пораженной конечности
- усиление рисунка подкожных вен
- боли и быстрая утомляемость конечности
- снижение подвижности конечности за счет отека и болевого синдрома
- болезненность по ходу сосудисто-нервного пучка
- парастезии [221–225].
Комментарий: в некоторых случаях тромбоз в системе верхней полой вены может быть бессимптомным [226]. Клинические признаки могут быть специфичны в 30-64%.
Первичный ТГВ верхних конечностей может развиться спонтанно или в результате анатомических особенностей (синдром верхней апертуры (грудного выхода), синдром Педжета-Шреттера, добавочное шейное ребро, экзостозы, перелом ключицы, синдром лестничной мышцы) [227, 228]. Вторичный ТГВ верхних конечностей обусловлен наличием центрального или периферического венозного катетера или порт-системы (порт/катетер инфузионный/инъекционный, имплантируемый***) (особенно при использовании катетеров из полиэтилена или покрытые тефлоном), онкологического заболевания (паранеопластический синдром, рак Панкоста, новообразования средостения). Реже причиной являются коагулопатии или генетические мутации (FVL или FII G20210A), а также состояние после имплантации кардиостимулятора (имплантация кардиостимулятора, A16.10.014) [227–230].
С целью диагностики ТГВ верхней конечности рекомендуется дуплексное сканирование вен верхних конечностей (A04.12.005.004) [227, 228, 231].
Комментарий: компрессионная проба позволяет установить проходимость венозного сегмента, в тех зонах, где это невозможно наличие венозного тромбоза подтверждают с использованием различных методов определения кровотока (допплеровское цветовое картиирование, импульсно-волновой, постоянно-волновой или энергетический допплер). По данным систематического обзора, ультразвуковое исследование в В-режиме, в режиме картирования кровотока (дуплексное сканирование вен верхних конечностей (A04.12.005.004)) с компрессионными пробами при верификации ТГВ верхних конечностей обладает чувствительность и специфичностью на уровне 97% и 96%, 84% и 94%, 91% и 93% соответственно [232].