Тромбоз глубоких вен конечностей

3.2.3.2. Оценка риска рецидива ВТЭО после завершения антикоагулянтной терапии

Вероятность рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) определяется тем, что спровоцировало ТГВ, а также наличием у пациента дополнительных факторов риска. Относительный риск рецидива ВТЭО в зависимости от различных дополнительных факторов представлен в таблице 6. На сегодняшний день принято выделять тромбозы, спровоцированные большим транзиторным фактором риска, спровоцированные малым транзиторным фактором риска; спровоцированные малым  персистирующим фактором риска, персистирующим фактором риска, неспровоцированные тромбозы [83]. Комбинации различных факторов риска рецидива ВТЭО входят в состав различных прогностических моделей: HERDOO-2 [180], Vienna, DASH [177] (Приложение Г9).

Таблица 6. Влияние различных факторов риска на вероятность рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) [280].

Индивидуальную оценку риска рецидива ВТЭО у пациента с ТГВ после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) рекомендуется проводить на основании оценки клинической провокации первичного эпизода ТГВ [65, 84, 85, 89, 279, 280].

Комментарий: по данным мета-анализа, тромбоз, спровоцированный большим транзиторным фактором риска, характеризуется минимальной вероятностью рецидива после завершения антикоагулянтной терапии (<1% в год); тромбоз, спровоцированный малым транзиторным фактором риска, характеризуется умеренной вероятностью рецидива после завершения антикоагулянтной терапии (4,2% в год); неспровоцированный тромбоз характеризуется высокой вероятностью рецидива после завершения антикоагулянтной терапии (7,4% в год) [89]. По данным другого мета-анализа, риск рецидива ВТЭО после завершения антикоагулянтной терапии при неспровоцированном ТГВ достигает 10,3% в год в течение первого года наблюдения, 6,3% в год в течение второго года наблюдения, 3,8% в год в течение 3-5 лет наблюдения и 3,1% в год в течение 6-10 лет наблюдения [65]. В рамках объединенного анализа исследований, изучавших эффективность и безопасность применения ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) в составе продленной терапии ВТЭО, было показано, что риск рецидива после завершения терапии первичного эпизода, спровоцированного малым персистирующим фактором, не отличается от такового при неспровоцированном тромбозе, и достигает 10,7% в год [87]. Риск рецидива ВТЭО при онкоассоциированном тромбозе может достигать 20% в год, вне зависимости от того продлена или завершена антикоагулянтная терапия [281]. 

При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) у пациента с клинически неспровоцированным ТГВ рекомендуется учитывать уровень Д-димера [85, 282].  

Комментарий: ассоциация между уровнем Д-димера и вероятностью рецидива была изучена только для первичных эпизодов клинически неспровоцированного ВТЭО. По данным мета-анализа повышение Д-димера, зарегистрированное в момент завершения или в любой срок после завершения антикоагулянтной терапии клинически неспровоцированного ВТЭО, ассоциируется с увеличением риска рецидива в 2,6 (95% ДИ, 1,9-3,5) раз [282]. В то же время нормальные значения показателя не гарантируют низкий риск рецидива ВТЭО. По данным одного когортного исследования частота рецидива у пациентов с клинически неспровоцированным ВТЭО, которые завершили терапию антитромботическими средствами при условии негативного Д-димера, зарегистрированного в момент и через 1 месяц после прекращения лечения, достигала 6,7% в год [283]. Таким образом, уровень Д-димера имеет высокую положительную предсказательную способность (повышенный уровень ассоциируется с увеличенным риском рецидива), но низкую отрицательную предсказательную способность (нормальный уровень не всегда ассоциируется с низким риском рецидива). Определение концентрации Д-димера в крови целесообразно для индивидуальной оценки риска рецидива ВТЭО при решении вопроса о завершении терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А). Показатель может измеряться как до прекращения лечения, так и через 1-3-6-9-12 мес. после его завершения. Повышенный уровень Д-димера, в особенности при серийном измерении, является дополнительным аргументом в пользу продолжения или возобновления лечения. Определение концентрации Д-димера в крови (A09.05.051.001) нецелесообразно в том случае, когда польза продленной терапии объективно превышает риски на основании клинической оценки факторов риска. Показатель входит в состав всех известных шкал для индивидуальной оценки риска рецидива ВТЭО.

При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) у пациента с клинически неспровоцированным ТГВ рекомендуется учитывать наличие резидуальной венозной обструкции  (РВО) [284].

Комментарий: ассоциация между наличием РВО и вероятностью рецидива была изучена только для первичных эпизодов неспровоцированного ВТЭО. Было предложено считать неполностью реканализированными такие вены, толщина стенки которых при максимальной компрессии УЗ-датчиком превышает 2,0 мм при однократном измерении или 3,0 мм при двух последовательных измерениях [285], толщина стенки которых при максимальной компрессии УЗ-датчиком превышает 4,0 мм [286], резидуальные тромботические массы, которые занимают 40% и более от поперечного диаметра сосуда [287], резидуальные тромботические массы, которые занимают 20% и более от поперечного диаметра сосуда [288]. По данным мета-анализа наличие резидуальной венозной обструкции, выявленной через 3 месяца от начала терапии антикоагулянтами, повышает риск рецидива ВТЭО после завершения терапии в 2,2 (95% ДИ, 1,1-4,3) раза [284]. Названный эффект теряет свою достоверность, если РВО оценивается через 3-6 месяцев (ОР, 1,5; 95% ДИ, 1,0-2,2) и спустя более 6 месяцев (ОР, 1,2; 95% ДИ, 0,9-1,6). Следует отметить, что данные характеризуются высокой гетерогенностью вследствие отсутствия общепринятых критериев для диагностики РВО. В исследовании DACUS наличие РВО, определяемой, как тромботические массы, занимающие более 40% от поперечного диаметра сосуда, повышало риск рецидива ВТЭО в 25 раз [287].

При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) у пациента с ТГВ рекомендуется учитывать наличие дополнительных индивидуальных факторов риска рецидива [84, 85, 280].

Комментарий: к дополнительным факторам риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) следует относить: мужской пол, проксимальную локализацию ТГВ, наличие ТЭЛА в комбинации с ТГВ, антифосфолипидный синдром, активный рак, ожирение, хроническую сердечную недостаточность, хроническую болезнь почек, хроническую обструктивную болезнь легких [85, 280, 289, 290]. Часть из перечисленных факторов позволяют отнести первичный тромбоз в категорию, спровоцированного малым персистирующим фактором риска.

При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) у пациента с ТГВ не рекомендуется учитывать наличие наследственной тромбофилии [194, 289, 291–293].

Комментарий: наследственная тромбофилия существенным образом увеличивает риск развития первичного эпизода ВТЭО, в особенности на фоне гормональной контрацепции и во время беременности [194, 294, 295]. По данным систематических обзоров и мета-анализов вероятность повторного тромбоза у носителей наследственной тромбофилии увеличена в 1,5-2,0 раза, что соответствует таковой у носителей не-0-группы крови и требует реализации сходных подходов  [194, 293, 296]. Следует иметь в виду, что наиболее важным фактором, определяющим риск рецидива ВТЭО вне зависимости от наличия известной наследственной тромбофилии, служит то, является эпизод спровоцированным или нет.

При оценке риска рецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами (АТХ В01А) у пациента с неспровоцированным ТГВ рекомендуется использовать шкалы HERDOO-2, Vienna, DASH (Приложение Г9) [85, 176].

Комментарий: подробно предложенные шкалы представлены в разделе «2.8. Шкалы риска развития/рецидива ВТЭО и геморрагических осложнений», пункты 2.8.1.5-2.8.1.7. Все предложенные модели были разработаны для оценки риска рецидива после завершения антикоагулянтной терапии неспровоцированного эпизода ВТЭО. В то же время между исследованиями имеются разногласия по оценке тромбозов, спровоцированных оральными контрацептивами (G03A: гормональные контрацептивы системного действия) и беременностью. Так, при создании модели Vienna названные тромбозы не включали в исследование, при разработке модели HERDOO-2 эпизоды, ассоциированные с гормональными контрацептивами системного действия, считали неспровоцированными и включали, а шкала DASH содержит упоминание тромбозов, спровоцированных приемом оральными контрацептивов (G03A: гормональные контрацептивы системного действия), но исключает осложнения беременности. Все шкалы прошли внешнюю ретроспективную (Vienna) [297]  и (DASH) [178]  или проспективную (HERDOO-2) [180]) валидацию и продемонстрировали умеренную предсказательную ценность. Среди работ наибольшей методологической силой обладает исследование RIVERSE II, подтвердившее валидность применения шкалы HERDOO-2. Риск рецидива ВТЭО после завершения терапии в группе высокого риска (мужчины и женщины с наличием ≥2 баллов) составил 8,1% в год против 3,0% в год в группе низкого риска (женщины ≤1 балла) [180].