Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.2.3.3. Оценка риска геморрагических осложнений при продолжении антикоагулянтной терапии

Геморрагические осложнения возникают вследствие угнетения физиологического тромбообразования и являются типичным осложнением терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А). Наибольшее значение имеют большие кровотечения, которые включают в себя фатальные случаи. Именно их следует принимать в расчет при оценке пользы и риска продленной терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А). Небольшие, но клинически значимые кровотечения (НКЗК), как правило, не несут непосредственной угрозы жизни, но могут вызывать долгосрочные последствия (анемия), снижать качество жизни (повторные обращения за медицинской помощью) и влиять на приверженность лечению. При оценке риска продленной терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) вклад НКЗК следует оценивать индивидуально на основании частоты их возникновения, влияния на качество жизни больного и наличия долгосрочных последствий. В большинстве случаев такие кровотечения связаны с контролируемыми факторами риска, которые необходимо выявлять и корригировать.

Индивидуальный риск кровотечения определяется наличием сопутствующих заболеваний и приемом других лекарственных средств, в особенности дезагрегантов (АТХ группа: антиагреганты кроме гепарина, В01АС) и нестероидных противовоспалительных препаратов (АТХ группа: нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты, М01А). Для его оценки было предложено несколько шкал, среди которых при ВТЭО чаще всего используются ACCP [279], VTE-BLED [188], RIETE [190], HAS-BLED [181]. (Приложение Г10).

Рекомендуется учитывать индивидуальный риск развития больших кровотечений у пациентов с ТГВ, получающих продленную терапию антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) [85, 279].

При оценке индивидуального риска развития больших кровотечений у пациентов с ТГВ, получающих продленную терапию антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), рекомендуется использовать шкалы ACCP, VTE-BLED, RIETE, HAS-BLED [279, 298, 299].

Комментарий: на сегодняшний день ни одна из названных шкал не прошла валидацию в рамках специально спланированных исследований. Все они использовались в работах, основной целью которых была оценка эффективности и безопасности применения отдельных антитромботических средств, в большинстве случаев, АВК (АТХ B01AA – Антагонисты витамина K). При этом наиболее изученной в разных клинических ситуациях считается шкала VTE-BLED [298]. Следует иметь в виду, что риск больших кровотечений был рассчитан преимущественно при использовании АВК (АТХ B01AA – Антагонисты витамина K). Согласно шкале АССР частота больших кровотечений при низком, умеренном и высоком риске составляет 1,6%, 3,2% и 12,8% в год в течение первых 3 мес. терапии и 0,8%, 1,6% и ≥6,5% в год спустя 3 мес. и более [279]. Между тем при анализе данных реальной клинической практики частота больших кровотечений в группе низкого и умеренного риска по АССР составила 1,3% в год, а в группе высокого риска – 1,7% в год. При этом в течение первых 3 мес. лечения не было отмечено существенных различий между ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) и АВК (АТХ B01AA – Антагонисты витамина K) (3,3% в год и 2,9% в год), но при продленной терапии ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) оказались безопаснее АВК (АТХ B01AA – Антагонисты витамина K) (0,5% в год против 1,4% в год) [191].

У пациента с ТГВ, получающего продленную терапию антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), рекомендуется своевременно выявлять и корригировать факторы риска кровотечения [300, 301].

3.2.3.4. Градация степени тяжести геморрагических осложнений

На сегодняшний день все геморрагические осложнения, возникающие на фоне лечебных или профилактических доз антикоагулянтов (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), принято разделять на большие кровотечения, небольшие, но клинически значимые кровотечения и малые кровотечения. Также принято выделять отдельно кровотечения, связанные с хирургическим вмешательством.

Под большим кровотечением, не связанным с хирургическим вмешательством, понимают фатальное кровотечение; и/или симптоматическое кровотечение в критическую анатомическую область или орган (внутричерепное, интраспинальное, внутриглазное, ретроперитонеальное, внутрисуставное, перикардиальное, внутримышечное с развитием компартмент-синдрома); и/или кровотечение, ассоциированное с падением уровня гемоглобина на 20 г/л и более или с потребностью в трансфузии 2 и более доз эритроцит-содержащих сред [302].

Под большим кровотечением, связанным с хирургическим вмешательством, понимают фатальное кровотечение; и/или симптоматическое кровотечение в критическую анатомическую область или орган (внутричерепное, интраспинальное, внутриглазное, ретроперитонеальное, внутрисуставное, перикардиальное, внутримышечное с развитием компартмент-синдрома); и/или кровотечение вне зоны хирургического вмешательства, ассоциированное с падением уровня гемоглобина на 20 г/л и более или с потребностью в трансфузии 2 и более доз эритроцит-содержащих сред в течение 24-48 часов от момента манифестации; и/или кровотечение в зоне хирургического вмешательства, требующее повторной открытой, эндоскопической или эндоваскулярной интервенции, или гемартроз достаточного объема, чтобы повлиять на процесс мобилизации и реабилитации, или задерживающее заживление раны, что ассоциируется с удлинением времени пребывания в стационаре или развитием глубокой хирургической инфекции; и/или кровотечение в зоне хирургического вмешательства, которое возникает неожиданно и длится долго или приводит к развитию гемодинамической нестабильности (по оценке врача-хирурга), а также ассоциируется с падением уровня гемоглобина на 20 г/л и более или с потребностью в трансфузии 2 и более доз эритроцит-содержащих сред в течение 24 часов от момента манифестации [303].

Под небольшим, но клинически значимым кровотечением (НКЗК) понимают кровотечение, не подпадающее под критерии большого, но требующее медицинского вмешательства, и/или госпитализации или увеличения уровня оказания медицинской помощи (например, перевод из профильного отделения в ОРИТ), и/или очной консультации врача [304].

Под малым кровотечением понимают любое другое кровотечение, не попадающее под критерии большого или НКЗК кровотечения.

При клинической и инструментальной оценке кровотечения, возникшего на фоне антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ рекомендуется соотносить его с критериями большого кровотечения, небольшого, но клинически значимого кровотечения и малого кровотечения [302–304].