3.2.3.6. Баланс пользы и риска при продленной терапии
Продление терапии свыше 3 мес. (вторичная профилактика ВТЭО) показана в тех случаях, когда польза от снижения вероятности рецидива ВТЭО превышает опасность, связанную с большими кровотечениями. При этом в расчет берутся преимущественно фатальные осложнения. Так, продленная терапия АВК (АТХ B01AA – Антагонисты витамина K) ассоциируется с 5-кратным снижением риска рецидива ВТЭО ценой 3-кратного увеличения опасности больших кровотечений [307]. В тоже время летальность при кровотечениях на АВК (АТХ B01AA – Антагонисты витамина K) колеблется в пределах 9-11% и достигает 45% при внутричерепных кровоизлияниях [308, 309]. Было рассчитано, что на фоне продленной до 1 года терапии АВК (АТХ B01AA – Антагонисты витамина K) от фатальных кровотечений погибает 23 из 1000 пациентов, при том, что отказ от продленной терапии приводит к гибели от рецидива ВТЭО только 11 из 1000 пациентов [310]. ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) обладают лучшим профилем безопасности и при продленной терапии не увеличивают угрозу больших кровотечений в сравнении с плацебо, что позволяет отдавать им предпочтение в большинстве случаев [311, 312]. Также для отдельных ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) (апиксабан**, ривароксабан**) была показана эффективность применения редуцированной (профилактической) дозировки при рамках продленной терапии (Таблица 12) [313, 314]. Расчетные цифры для определения баланса пользы и риска продленной антикоагулянтной терапии приведены в Таблице 7.
Таблица 7. Расчетные величины по снижению риска рецидива ВТЭО и развитию большого кровотечения (с ассоциированными летальными исходами) в течение 5 лет продленной терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) [280].
| Характер ВТЭО | Исход | Риск кровотечения |
| Низкий | Умеренный | Высокий |
| Спровоцированное большим транзиторным фактором | ВТЭО | ↓2,6 (0,1) | +0,2* | ↓2,6 (0,1) | +0,4* | ↓2,6 (0,1) | +2,1* |
| БК | ↑2,4 (0,3) | ↑4,9 (0,5) | ↑19,6 (2,2) |
| Спровоцированное малым транзиторным фактором | ВТЭО | ↓13,2 (0,5) | -0,2* | ↓13,2 (0,5) | +0,0* | ↓13,2 (0,5) | +1,7* |
| БК | ↑2,4 (0,3) | ↑4,9 (0,5) | ↑19,6 (2,2) |
| Неспровоцированное | ВТЭО | ↓26,4 (1,0) | -0,7* | ↓26,4 (1,0) | -0,5* | ↓26,4 (1,0) | +1,2* |
| БК | ↑2,4 (0,3) | ↑4,9 (0,5) | ↑19,6 (2,2) |
| Рецидив без клинической провокации | ВТЭО | ↓39,6 (1,4) | -1,1* | ↓39,6 (1,4) | -0,9* | ↓39,6 (1,4) | +0,6* |
| БК | ↑2,4 (0,3) | ↑4,9 (0,5) | ↑19,6 (2,2) |
Примечания. БК – большое кровотечение; величины представляют число предотвращенных (↓) или спровоцированных (↑) случаев на 100 пациентов за 5 лет терапии; в скобках указано число фатальных эпизодов; *звездочкой обозначено число спровоцированных (знак «+») или предотвращенных (знак «-») летальных исходов в течение 5 лет антикоагулянтной терапии (чистая клиническая выгода)
Помимо антикоагулянтов (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) при продленной терапии ВТЭО изучена возможность применения прочих антитромботических средств, в частности #ацетилсалициловой кислоты** (АСК) (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) в дозе 100 мг. [279, 315, 316] и сулодексида (АТХ группа: группа гепарина, B01AB11) (Таблица 14). Расчетные данные о снижении риска рецидива ВТЭО и повышения угрозы большого кровотечения могут быть использованы для выбора препарата на основании индивидуальной оценки пользы и риска.