3.3.3.7. Тактика лечения и длительность антикоагулянтной терапии в зависимости от индивидуального баланса пользы и риска
Длительность терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) в зависимости от риска рецидива ВТЭО после ее завершения обобщена в таблице 8. Большинство рекомендаций относятся к проксимальной локализации ТГВ. Традиционно в России не принято разделять тактику лечения проксимальных и дистальных тромбозов. Между тем, существует доказательная база об эффективности и безопасности динамического наблюдения и выполнения повторного УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) через 5-7 дней при дистальной локализации тромбоза. При этом антикоагулянтную терапию назначают в случае выявления признаков прогрессирования тромботического процесса при контрольном осмотре [93]. Названный подход может быть использован у отдельных пациентов с низким риском ВТЭО. Между тем, проведение антикоагулянтной терапии при дистальном ТГВ ассоциируется со снижением риска ВТЭО на 50%, снижением риска ТЭЛА на 52% без увеличения опасности кровотечений [322].
Таблица 8. Длительность антикоагулянтной терапии в зависимости от фактора риска первичного эпизода ТГВ
| Риск рецидива ВТЭО | Факторы риска | Длительность терапии |
| Низкий (<3% в год) | Большой транзиторный фактор | Хирургическое вмешательство под наркозом >30 мин Госпитализация по поводу острого терапевтического заболевания с постельным режимом ≥3 дней Травма с переломом | Завершить через 3 мес. |
| Малый транзиторный фактор | Терапия эстрогенами, прием комбинированными оральными контрацептивами (КОК) (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия, G03AA: гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, G03AB: гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема)) Беременность, роды и послеродовый период |
| Умеренный (3-8% в год) | Малый транзиторный фактор | Хирургическое вмешательство под наркозом <30 минут Госпитализация по поводу острого терапевтического заболевания с постельным режимом <3 дней, Острое терапевтическое заболевание с постельным режимом ≥3 дней вне стационара Травма конечности с ограничением подвижности в течение ≥3 дней, Длительный авиаперелет | Рассмотреть продленную терапию при невысоком риске кровотечения |
| Малый персистирующий фактор | Воспалительное заболевание толстой кишки Активное аутоиммунное заболевание |
| Неспровоцированный | |
| Высокий риск (>8% в год) | | Активный рак Рецидив ТГВ в отсутствие большого транзиторного фактора риска АФС | Продлить терапию |
Рекомендуется завершить антикоагулянтную терапию у пациента с ТГВ, спровоцированным большим транзиторным фактором риска через 3 месяца [84, 85, 89, 279, 305].
Комментарий: при высокой настороженности в отношении исхода ТГВ при условии низкого риска кровотечения антикоагулянтная терапия может быть продлена до 6 месяцев. Следует иметь в виду, что такой подход не влияет на риск рецидива ВТЭО после завершения лечения. Также нет оснований полагать, что продлённая антикоагуляция способна повлиять на реканализацию сосуда и риск развития ПТБ [323].
Рекомендуется рассмотреть возможность завершения антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ, спровоцированным беременностью, родами, послеродовым периодом, приемом комбинированных оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия, G03AA: гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, G03AB: гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема)) и других средств, содержащих половые стероиды (АТХ группа: андрогены, G03B; эстрогены G03C; гестагены G03D) через 3 месяца [85, 279, 324, 325].
Комментарий: риск рецидива ВТЭО, спровоцированного беременностью, на 40% ниже такового при неспровоцированном тромбозе, и преимущественно связан с повторной беременностью [325]. Риск рецидива ВТЭО, спровоцированного гормонозависимыми состояниями, в частности приемом гормональных контрацептивов системного действия, в ранних исследованиях был расценен, как эквивалентный таковому при неспровоцированном эпизоде [326]. Более поздние работы показали, что искомый риск ниже такового при клинически неспровоцированном тромбозе на 60% и составляет 1,1% в год (0,4% в год при балле HERDOO-2 <2 и 3,5% при балле HERDOO-2 ≥2), что позволяет отнести названные тромбозы к группе низкого риска рецидива [324]. Возобновление приема гормональных контрацептивов системного действия после перенесенного ВТЭО, спровоцированного названным фактором, увеличивает риск рецидива тромбоза в 8,2 (95% ДИ, 2,1-32,2) раза [327]. При наличии показаний к продолжению или возобновлению лечения гормональными контрацептивами системного действия целесообразно продлить антикоагулянтную терапию свыше 3 месяцев на весь период приема гормональных средств (АТХ группа: андрогены, G03B; эстрогены G03C; гестагены G03D). Показано, что сочетание АВК и ривароксабана** с половыми стероидами (АТХ группа: G03: Половые гормоны и модуляторы функции половых органов) не увеличивает риск рецидива ВТЭО в период антикоагулянтной терапии [328].