Тромбоз глубоких вен конечностей

3.3.3.7. Тактика лечения и длительность антикоагулянтной терапии в зависимости от индивидуального баланса пользы и риска

Длительность терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) в зависимости от риска рецидива ВТЭО после ее завершения обобщена в таблице 8. Большинство рекомендаций относятся к проксимальной локализации ТГВ. Традиционно в России не принято разделять тактику лечения проксимальных и дистальных тромбозов. Между тем, существует доказательная база об эффективности и безопасности динамического наблюдения и выполнения повторного УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) через 5-7 дней при дистальной локализации тромбоза. При этом антикоагулянтную терапию назначают в случае выявления признаков прогрессирования тромботического процесса при контрольном осмотре [93]. Названный подход может быть использован у отдельных пациентов с низким риском ВТЭО. Между тем, проведение антикоагулянтной терапии при дистальном ТГВ ассоциируется со снижением риска ВТЭО на 50%, снижением риска ТЭЛА на 52% без увеличения опасности кровотечений [322].

Таблица 8. Длительность антикоагулянтной терапии в зависимости от фактора риска первичного эпизода ТГВ

Рекомендуется завершить антикоагулянтную терапию у пациента с ТГВ, спровоцированным большим транзиторным фактором риска через 3 месяца [84, 85, 89, 279, 305].

Комментарий: при высокой настороженности в отношении исхода ТГВ при условии низкого риска кровотечения антикоагулянтная терапия может быть продлена до 6 месяцев. Следует иметь в виду, что такой подход не влияет на риск рецидива ВТЭО после завершения лечения. Также нет оснований полагать, что продлённая антикоагуляция способна повлиять на реканализацию сосуда и риск развития ПТБ [323].

Рекомендуется рассмотреть возможность завершения антикоагулянтной терапии у пациента с ТГВ, спровоцированным беременностью, родами, послеродовым периодом, приемом комбинированных оральных контрацептивов (АТХ группа: гормональные контрацептивы системного действия, G03AA: гестагены и эстрогены фиксированные комбинации, G03AB: гестагены и эстрогены, секвенциальные препараты (для последовательного приема)) и других средств, содержащих половые стероиды (АТХ группа: андрогены, G03B; эстрогены G03C; гестагены G03D) через 3 месяца [85, 279, 324, 325].

Комментарий: риск рецидива ВТЭО, спровоцированного беременностью, на 40% ниже такового при неспровоцированном тромбозе, и преимущественно связан с повторной беременностью [325]. Риск рецидива ВТЭО, спровоцированного гормонозависимыми состояниями, в частности приемом гормональных контрацептивов системного действия, в ранних исследованиях был расценен, как эквивалентный таковому при неспровоцированном эпизоде [326]. Более поздние работы показали, что искомый риск ниже такового при клинически неспровоцированном тромбозе на 60% и составляет 1,1% в год (0,4% в год при балле HERDOO-2 <2 и 3,5% при балле HERDOO-2 ≥2), что позволяет отнести названные тромбозы к группе низкого риска рецидива [324]. Возобновление приема гормональных контрацептивов системного действия после перенесенного ВТЭО, спровоцированного названным фактором, увеличивает риск рецидива тромбоза в 8,2 (95% ДИ, 2,1-32,2) раза [327]. При наличии показаний к продолжению или возобновлению лечения гормональными контрацептивами системного действия целесообразно продлить антикоагулянтную терапию свыше 3 месяцев на весь период приема гормональных средств (АТХ группа: андрогены, G03B; эстрогены G03C; гестагены G03D). Показано, что сочетание АВК и ривароксабана** с половыми стероидами (АТХ группа: G03: Половые гормоны и модуляторы функции половых органов) не увеличивает риск рецидива ВТЭО в период антикоагулянтной терапии [328].

Антикоагулянтную терапию у пациента с ТГВ, спровоцированным малым транзиторным фактором риска за исключением беременности, родов, приема комбинированных оральных контрацептивов (G03A: Гормональные контрацептивы системного действия) рекомендуется продлить сверх 3 месяцев при условии невысокого риска кровотечения [84, 85, 87, 329].

Комментарий: по отдельным сведениям, риск рецидива ВТЭО, спровоцированного малым транзиторным фактором риска, не отличается от такового при неспровоцированном ТГВ и достигает 7,1% в год. При этом продленная терапия с помощью ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) позволяет существенным образом уменьшить этот риск [87, 329].

Антикоагулянтную терапию у пациента с ТГВ, спровоцированным малым персистирующим  фактором риска, рекомендуется продлить сверх 3 месяцев при условии невысокого риска кровотечения [84, 85, 87].

Комментарий: по отдельным сведениям, риск рецидива ВТЭО, спровоцированного малым персистирующим фактором риска, не отличается от такового при неспровоцированном тромбозе и достигает 10,7% в год. При этом продленная терапия с помощью ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) позволяет существенным образом уменьшить этот риск [87].

Антикоагулянтную терапию у пациента с неспровоцированным ТГВ рекомендуется продлить сверх 3 месяцев при условии невысокого риска кровотечения [84, 85, 279, 311, 330–332].

Комментарий: несмотря на то, что мета-анализ не обнаружил достоверного влияния продленной антикоагулянтной терапии на риск фатального рецидива ВТЭО (ОР, 0,98; 95% ДИ, 0,14-6,98), любого рецидива ВТЭО (ОР, 0,63; 95% ДИ, 0,38-1,03), большого кровотечения (ОР, 1,84; 95% ДИ, 0,87-3,85), НКЗК (ОР, 1,78; 95% ДИ, 0,59-5,33) и общей смертности (ОР, 1,00; 95% ДИ, 0,63-1,57) [332], расчетные величины чистой клинической выгоды предполагают спасение 7 и 5 жизней на 1000 человек в группе низкого и умеренного риска кровотечения соответственно в течение 5 лет продленной терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) (Таблица 2) [280]. С учетом улучшенного профиля безопасности ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), который определяет снижение общей смертности на фоне продленной терапии, чистую клиническую выгоду следует считать более очевидной при использовании последних [311].

Лечение пациента с рецидивом ТГВ, возникшим в отсутствие большого транзиторного фактора риска, рекомендуется продлить сверх 3 месяцев [84, 85, 279, 333].

Комментарий: неопределённо долгая терапия антитромботическими средствами в сравнении с лечением в течение 6 месяцев при повторном эпизоде ВТЭО ассоциируется со снижением шанса на рецидив на 88% ценой недостоверного тренда к увеличению риска большого кровотечения в 3,3 раза (95% ДИ, 0,90-10,0) [333].

Антикоагулянтную терапию у пациента с ТГВ, возникшим на фоне злокачественного новообразования, рекомендуется проводить в течение 6 месяцев и продлевать до момента излечения рака [84, 85, 88, 279, 334, 335].

Комментарий: сведения о продленной терапии онкоассоциированных ТГВ на сегодняшний день ограничены. По данным мета-анализа, частота рецидива ВТЭО за год наблюдения колеблется от 2,7% до 8,0% при использовании ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), составляет 4,0% при использовании АВК (АТХ группа: антагонисты витамина К, B01AA) и достигает 11,6% на фоне НМГ (B01AB: группа гепарина). Риск больших кровотечений при составляет 2,7-7,0% ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), 3,5% АВК (АТХ группа: антагонисты витамина К, B01AA), 4,1% НМГ (B01AB: группа гепарина) [334]. Под излечением рака следует понимать отсутствие отдаленных метастазов, прогрессирования или рецидива опухоли, а также потребности в специфическом лечении [335].

Антикоагулянтную терапию у пациента с ТГВ, возникшим на фоне верифицированного АФС рекомендовано проводить в течение неопределённо долгого времени с помощью АВК (АТХ группа: антагонисты витамина К, B01AA) [84, 85, 211, 336, 337].

Комментарий: по данным мета-анализа применение ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) при верифицированном АФС ассоциируется с 5-кратным увеличением риска развития артериальных тромботических событий преимущественно у лиц с анамнезом артериальных тромбозов, микроциркуляторных нарушением и тройно-позитивным АФС [336].

При дистальном ТГВ рекомендуется терапия антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) на протяжении 3 мес. [85, 322, 337, 338].

Комментарий: длительность терапии антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) может быть увеличена у пациентов с высоким риском рецидива ВТЭО и низким риском кровотечения на основании индивидуальной оценки [338]. У отдельных больных с низким риском ВТЭО возможно динамическое наблюдение с выполнением повторного УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) и назначением антитромботических средств в случае прогрессирования тромбоза [93]. К повышенному риску ВТЭО при дистальном ТГВ следует относить: положительный Д-димер, протяженность тромба >5 см, вовлечение в патологический процесс нескольких вен, диаметр пораженной вены >7 мм, близость тромба к проксимальным венам, отсутствие обратимого провоцирующего фактора, активный рак, ВТЭО в анамнезе, диагностика ТГВ в период стационарного лечения [279].