3.2.5.4. Гепарин натрия** (АТХ группа: Группа гепарина B01AB, гепарин натрия**)
Гепарин натрия** (АТХ группа: Группа гепарина B01AB), вводимый подкожно (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) или внутривенно (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) в течение многих лет оставался основным средством лечения ВТЭО. В последние годы, однако, отношение к этому препарату, как к средству лечения ВТЭО существенно изменилось. Установлено, в частности, что при подкожном введении (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) целевые значения времени свертывания крови или АЧТВ удается поддерживать не более, чем у 30% больных. В остальных случаях эффект введения гепарина натрия** оказывается недостаточным, что увеличивает относительный риск рецидива ВТЭО в 4-5 раз [360] и вероятность летального исхода в ближайшие 30 дней в 2,6 раз [350].
Оптимальным режимом использования НФГ** служит внутривенная инфузия (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) первичным болюсом в подобранной по массе тела дозе с последующей постоянной инфузией со скоростью, обеспечивающей поддержание АЧТВ на уровне, превышающем верхнюю границу нормы в 1,5-2,3 раза (таблицы 9, 10). Такой вариант антитромботической терапии позволяет поддерживать состояние гипокоагуляции на необходимом для лечения уровне у 70% больных. У остальных пациентов отмечают значительные колебания АЧТВ от нормо- до чрезмерной гипокоагуляции. Поэтому назначение НФГ** предполагает обязательное многократное определение АЧТВ. Кроме АЧТВ, до начала терапии НФГ** и через 1, 3, 5, 7, 9, 11-14 дней ее проведения необходимо исследование уровня тромбоцитов в крови (A12.05.120); а при появлении признаков несоответствия изменений АЧТВ дозе вводимого препарата определять уровень антитромбина, определение тромбинового времени в крови (A12.05.028) до и после сорбции из нее гепарина сорбентом, тромбин-гепариновое время в бедной тромбоцитами плазме, анти-Ха активность [128].
Таблица 9. Рекомендуемая начальная дозировка НФГ** при ТГВ
| Введение | Начальная доза | Поддерживающая доза |
| Внутривенно (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) |
| Без коррекции по массе тела | 5000 ЕД | 1250-1280 ЕД/ч |
| Скорректированная по массе тела | 80 ЕД/кг | 18 ЕД/кг/ч |
| Подкожно (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) |
| Фиксированная доза | 333 ЕД/кг | 250 ЕД/кг каждые 12 ч |
| Доза, подбираемая по АЧТВ | 5000 ЕД | 17500 ЕД каждые 12 ч с коррекцией по АЧТВ |
Таблица 10. Протокол (номограмма) подбора дозы при внутривенной инфузии НФГ** (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003)
АЧТВ во время внутривенной инфузии гепарина натрия (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) | Изменение дозы (ЕД/кг/ч) | Дополнительные действия | Следующее определение АЧТВ |
| Увеличение менее чем в 1,2 раза от контрольной величины | +4 | Болюс 80 ЕД/кг | Через 6 ч |
| Увеличение в 1,2-1,5 раза от контрольной величины | +2 | Болюс 40 ЕД/кг | Через 6 ч |
| Увеличение в 1,5-2,3 раза от контрольной величины | 0 | 0 | Через 6 ч |
| Увеличение в 2,3-3,0 раза от контрольной величины | –2 | 0 | Через 6 ч |
| Увеличение более чем в 3,0 раза от контрольной величины | –3 | Прекращение на 1 ч | Через 6 ч |
Примечание. АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время; контрольная величина – верхняя граница нормы для конкретной лаборатории.
Большое число противопоказаний, высокая вероятность геморрагических осложнений и обязательный лабораторный мониторинг при использовании лечебных доз НФГ** привели к тому, что этот препарат постепенно вытесняется другими антитромботическими средствами. Подкожные инъекции НФГ** (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) с лечебной целью целесообразно ограничить случаями, когда внутривенное введение (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) невозможно, а другие антитромботические средства противопоказаны или недоступны. Внутривенное введение (болюс с последующей инфузией) НФГ** (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) целесообразно применять только при лечении больных, находящихся в критическом состоянии, а также пациентов, которым может потребоваться экстренное оперативное вмешательство, травматичная процедура, тромболизис. В таких случаях, короткий период полувыведения, возможность оценки степени гипокоагуляции по АЧТВ и возможность нейтрализации протамина сульфатом** (АТХ группа: антидоты, V03AB14) делают НФГ** средством выбора. Кроме того, инфузия НФГ** в качестве начальной терапии ТГВ, осложненного ТЭЛА, может применяться у больных с недавно перенесенным кровотечением и высоким риском рецидива, у пациентов с высокой вероятностью дефицита антитромбина (например, в случае, если ТГВ развился на фоне специфической профилактики НМГ (B01AB: Группа гепарина), а также у больных, перенесших массивную, более 50% ОЦК, кровопотерю) и у пациентов с олиго- и анурией. У остальных пациентов более безопасным и эффективным следует считать использование НМГ (B01AB: Группа гепарина) или ПОАК (B01A: Антитромботические средства).