Тромбоз глубоких вен конечностей

3.2.5.5. Гепарины низкомолекулярные (B01AB: Группа гепарина; далтепарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB04; надропарин кальция, АТХ: группа гепарина, B01AB06; эноксапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB05; бемипарин натрия, АТХ: группа гепарина, B01AB12; парнапарин натрия**, АТХ: группа гепарина, B01AB07)

В сравнении с НФГ**, низкомолекулярные гепарины (B01AB: Группа гепарина) имеют высокую биодоступность (более 90%) при подкожном введении (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)), более длительный период полувыведения (190-270 мин против 40-90 мин) и продолжительность антитромботической активности (17-24 ч против 8-12 ч), в меньшей степени связываются с белками плазмы крови, что позволяет им сохранять свой эффект на фоне эндогенной интоксикации, обладают более предсказуемым дозозависимым антикоагулянтным эффектом, не стимулируют, а ослабляют агрегацию тромбоцитов, реже (менее 0,5%) вызывают тромбоцитопению. Эти свойства обусловлены химическим составом препаратов. Короткоцепочечные молекулы гепарина, содержащие специфическую пентасахаридную последовательность и менее 18 олигомеров (с молекулярной массой менее 5400 Да), не способны образовывать тройной комплекс тромбин-антитромбин-гепарин и подавлять активность тромбина, но сохраняют способность к антитромбин-зависимой инактивации Xa фактора. Поскольку состав каждого из коммерческих НМГ (B01AB: Группа гепарина) различен, они отличаются друг от друга по физико-химическим, биологическим и фармакокинетическим свойствам и не являются взаимозаменяемыми. Рекомендуемые для лечения ВТЭО дозы НМГ (B01AB: Группа гепарина) представлены в Таблице 11. В большинстве случаев назначение рекомендуемых доз НМГ (B01AB: Группа гепарина) не требует рутинного лабораторного мониторинга.  

Мониторирование анти-Ха активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови) при подкожном введении (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) антитромботических средств целесообразно использовать для подбора дозы у больных с очень низкой или очень высокой массой тела, выраженным нарушением функции почек, высоким риском кровотечения, при беременности. Целевые значения для лечебных доз составляют 0,6-1,0 ЕД/мл при двукратном режиме введения или 0,8-1,3 МЕ/мл при однократном режиме введения и зависят от наименования препарата [122]. При использовании НМГ (B01AB: Группа гепарина) кровь для определения анти-Ха активности (A09.05.052 Исследование уровня гепарина в крови) берут через 4-6 ч после введения препарата (оптимально после 3-4-х инъекций).

Таблица 11. Рекомендуемые дозы НМГ (B01AB: Группа гепарина) при начальной и длительной терапии ВТЭО

Примечание. *Бемипарин натрия может применяться только для длительной терапии ТГВ с ТЭЛА или без нее на протяжении не более 3 месяцев.

3.2.5.6. Фондапаринукс натрия (АТХ группа: другие антитромботические средства, B01AX)

Фондапаринукс натрия (АТХ группа: другие антитромботические средства, B01AX) представляет собой синтетический пентасахарид, обладающий антитромбин-зависимой способностью к селективной инактивации Ха фактора свертывания. Препарат вводят под кожу живота один раз в сутки без контроля показателей системы гемостаза. Является предпочтительным в сравнении с НФГ** при начальной антикоагулянтной терапии ВТЭО из-за низкого риска больших кровотечений и гепарин-индуцированной тромбоцитопении [354, 355, 363–366]. Фондапаринукс натрия (АТХ группа: другие антитромботические средства, B01AX) при лечении ВТЭО вводят в стандартной лечебной дозе 7,5 мг 1 раз в сутки, пациенты с массой тела <50 кг получают 5 мг, а пациенты с массой тела >100 кг – 10 мг. Из-за своей низкой молекулярной массы фондапаринукс натрия (АТХ группа: другие антитромботические средства, B01AX) может накапливаться при почечной недостаточности, поэтому его не следует применять у пациентов с КлКр <30 мл/мин [153]. В связи с отсутствием потенциального вовлечения в иммунные механизмы формирования ГИТ II типа, фондапаринукс натрия может использоваться при развитии указанного осложнения [364, 367–374].