Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.2.6.8. Салициловая кислота и ее производные (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC)

Препараты ацетилсалициловой кислоты** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC) не рекомендуются в качестве средств для продленной антитромботической терапии у пациентов с ВТЭО [314, 315, 317, 318, 320].

Комментарий: еще с 1980-х годов #ацетилсалициловая кислота** рассматривали, как альтернативный препарат для вторичной профилактики ВТЭО благодаря низкой стоимости, благоприятному профилю побочных эффектов, удобной дозировке и относительно низкому риску кровотечения. Эта возможность была изучена в исследовании WARFASA. Всего 402 пациента с первым неспровоцированным эпизодом ВТЭО, завершившие терапию антитромботическими средствами, через 6-18 месяцев, были рандомизированы на группы для приема #ацетилсалициловой кислоты** 100 мг однократно в сутки или плацебо с периодом наблюдения в течение двух лет. Рецидивы ВТЭО отмечали реже в группе #ацетилсалициловой кислоты** (6,6% против 11,2%; ОР, 0,58; 95% ДИ, 0,36-0,93). В каждой группе у одного пациента развилось большое кровотечение [315]. В другое исследование ASPIRE, оценившее влияние #ацетилсалициловой кислоты** на риск рецидива ВТЭО, было включено 822 пациента с первым неспровоцированным тромботическим эпизодом, которые завершили курс антикоагулянтной терапии и были рандомизированы на группы для приема #ацетилсалициловой кислоты** в дозе 100 мг или плацебо 1 раз в сутки с последующим наблюдением до 4 лет. У пациентов в группе #ацетилсалициловой кислоты** частота рецидива ВТЭО составила 4,8% в год, тогда как в группе плацебо – 6,5% (ОР, 0,74; 95% ДИ, 0,52-1,05). Таким образом, применение #ацетилсалициловой кислоты** в сравнении с плацебо не уменьшило вероятность повторного венозного тромбоза, но снизило шанс возникновения больших сердечно-сосудистых осложнений (ВТЭО, инфаркт миокарда, инсульт и смерть от сердечно-сосудистых осложнений) на 34% без влияния на опасность больших кровотечений [317]. Данные исследований WARFASA и ASPIRE были объединены в самостоятельный анализ INSPIRE, который показал, что #АСК** снижает риск рецидива ВТЭО на 32% (5,1% против 7,5%; ОР, 0,68; 95% ДИ, 0,51-0,90) и риск больших сердечно-сосудистых осложнений на 34% (5,7% против 8,7%; ОР, 0,66; 95% ДИ, 0,50-0,86) без увеличения угрозы больших кровотечений [318]. Между тем, в рамках исследования EINSTEIN Choice обе дозы ривароксабана** (20 мг и 10 мг) продемонстрировали эквивалентную безопасность по частоте развития больших кровотечений и НКЗК, но существенное преимущество по эффективности в сравнении со 100 мг #ацетилсалициловой кислоты** [314]. Т.о., при вторичной профилактике ВТЭО преимущество #ацетилсалициловой кислоты** в виде относительно невысокого числа больших кровотечений продемонстрировано не было. Поэтому рутинное применение препарата следует признать нецелесообразным в связи с наличием более эффективной альтернативы.

3.2.6.9. Сулодексид (АТХ группа: группа гепарина, B01AB11)

У пациентов с высоким риском геморрагических осложнений и сохраняющимся риском рецидива ВТЭО или отказе от продолжения применения ПОАК (B01A: Антитромботические средства) для продленной антикоагулянтной терапии рекомендуется применение сулодексида [321, 382, 388].

Комментарий: сулодексид является альтернативным средством продленной терапии и вторичной профилактики ВТЭО. Он представляет собой природный гликозаминогликан с антитромботическими и профибринолитическими свойствами, в меньшей степени воздействующий на систему гемостаза, что определяет минимальный риск геморрагических осложнений. Антитромботический эффект сулодексида связан с эндотелиопротективным действием. Эффективность и безопасность препарата для вторичной профилактики ВТЭО изучена в исследовании SURVET, включившего 615 пациентов с неспровоцированным ТГВ, получавших терапию антитромботическими средствами в течение 3-12 месяцев. Пациентов рандомизировали в группы для получения сулодексида по 500 ЛЕ дважды в день или плацебо в течение 2 лет. Рецидив ВТЭО развился у 15 из 307 пациентов, получавших сулодексид (4,9%, 95% ДИ, 2,9-8,1), и у 30 из 308 пациентов, получавших плацебо (9,7%, 95% ДИ 6,8–13,7), что соответствует снижению риска на 51% (ОР, 0,49; 95% ДИ, 0,27-0,92). При этом больших кровотечений не было ни в одной из групп. Следует отметить, что только у 8% пациентов в этом исследовании имелась ТЭЛА [382]. В рамках мета-анализа были оценены данные по сулодексиду для вторичной профилактики ВТЭО, учитывая исследование SURVET и три других работы, в которых суммарно включили 1461 пациента. Было установлено, что сулодексид снижает риск рецидива ВТЭО на 49% (ОР, 0,51; 95% ДИ, 0,35-0,74) и риск тромбоза поверхностных вен на 59% (ОР, 0,41; 95% ДИ, 0,22-0,76). Общая частота кровотечений в группе сулодексида составила 0,28%, в контрольной группе – 1,60% [321]. По результатам другого сетевого мета-анализа (18 РКИ и 7 наблюдательных исследований) было установлено, что пролонгированная терапия сулодексидом существенно снижает риск большого кровотечения в сравнении с применением #ацетилсалициловой кислоты**. Также сулодексид является наиболее безопасным препаратом в отношении риска развития клинически значимого кровотечения, по сравнению с АСК**, ПОАК (B01A: Антитромботические средства) и АВК. Более того, применение сулодексида ассоциируется с минимальным риском смерти от любой причины и смерти от ВТЭО, ТЭЛА, инфаркта миокарда и ОНМК. Было установлено, что сулодексид более эффективен в отношении риска развития рецидива ТГВ и ТЭЛА по сравнению с #ацетилсалициловой кислотой**. Использование ПОАК (B01A: Антитромботические средства) является эффективным в плане снижения рецидива ВТЭО, тем не менее, терапия сулодексидом показала сопоставимые данные с АВК в отношении первичных и вторичных исходов [388]. Представляет интерес тот факт, что сулодексид не увеличивает риск кровотечения, уменьшает смертность, а по частоте развития побочных эффектов сопоставим с плацебо. На сегодняшний день применение сулодексида в рамках продленной терапии ВТЭО изучено для дозы 500 ЛЕ (2 таб. по 250 ЛЕ) 2 раза в сутки, которую следует использовать по названным показаниям не ранее, чем через 3 месяца терапии антитромботическими средствами.