Тромбоз глубоких вен конечностей

3.3.1. Инструментальные методы диагностики перед хирургическим лечением ТГВ

Пациентам с тромбозом глубоких вен перед хирургическим лечением рекомендуется дополнительно выполнить дуплексное или триплексное сканирование нижней полой вены ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное))) или КТ-флебографию (компьютерно-томографическая ангиография сосудов нижних конечностей (A06.12.053)  или МР-флебографию (магнитно-резонансная венография (одна область) (A05.12.005)) для определения уровня и характера проксимальной границы тромба [391–394].

Комментарий: по сравнению с МСКТ-флебографией (A06.12.053), ультразвуковое сканирование имеет среднюю чувствительность и специфичность 97% и 94% со средними положительными и отрицательными прогностическими значениями 97% и 98% для симптоматического проксимального ТГВ [391]. К сожалению, при ультразвуковом осмотре адекватная визуализация подвздошных вен снижена у тучных пациентов и у неподготовленных больных из-за пневматизации кишечника. Проксимальную границу тромба при поражении подвздошных вен удается выявить лишь в 23% случаев [392]. Объединенный анализ 13 исследований, сравнивающих МСКТ с УЗИ или венографией, показал общую чувствительность и специфичность 95,9% и 95,2% для выявления ТГВ соответственно [394]. МР-флебография (A06.12.053) также продемонстрировала свою точность при диагностике ТГВ. Мета-анализ 14 исследований с использованием различных методов МРТ (магнитно-резонансная венография (A05.12.005)) по сравнению с венографией или ультразвуковой визуализацией продемонстрировал чувствительность и специфичность 95,7% и 92,9% соответственно [393].

3.3.2. Профилактика ТЭЛА во время хирургического или эндоваскулярного лечения ТГВ

Рутинная установка кава-фильтра, временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) или баллонная окклюзия нижней полой вены (эндоваскулярная окклюзия сосуда с помощью баллона (A16.12.041.003)) перед эндоваскулярным лечением ТГВ пациентов с тромбозом глубоких вен дистальнее нижней полой вены не рекомендуется [267, 395–400].

Комментарий: по данным систематического обзора, включившего 19 РКИ, 1943 пациентов с острым проксимальным ТГВ, объединенные результаты катетерного тромболизиса (КТЛ) (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и фармакомеханической тромбэктомии (ФМТ) (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) не продемонстрировали увеличение  частоты ТЭЛА (ОР 1,01; 95% ДИ, 0,33-3,05) и летального исхода (ОР 0,76; 95% ДИ, 0,31-1,89) [267]. Частота ТЭЛА во время катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011)) не превышает таковую при стандартной антикоагулянтной терапии [395, 397, 398, 400, 401]. В двух исследованиях, сравнивающих результаты лечения 103 пациентов, которым выполняли только КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011), и 69 пациентов, у которых КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) дополняли другими методами дезобструкции, не было выявлено никаких симптомов ТЭЛА [396, 402]. Среди 473 пациентов, включенных в Национальный венозный регистр США, у пациентов без имплантации кава фильтра, ТЭЛА возникла только у 1%. Примечательно, что 71% процедур КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) выполнялось при распространении тромба на подвздошно-бедренный сегмент, а 15% – на НПВ [403]. Эти риски аналогичны рискам, наблюдаемым у пациентов, получающих обычную антикоагулянтную терапию, и не требует рутинной установки фильтра НПВ.

Рекомендуется рассмотрение целесообразности установки кава-фильтра временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) или проведения баллонной окклюзии (эндоваскулярная окклюзия сосуда с помощью баллона (A16.12.041.003)) нижней полой вены у пациентов со сниженным кардиопульмонарным резервом перед эндоваскулярным или хирургическим лечением ТГВ [402, 404–407].

Комментарий: пациенты с тромбом в НПВ, подвергающиеся КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) часто считаются подверженными более высокому риску ТЭЛА и требуют рассмотрения возможности установки кава-фильтра, временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) [402, 404–406] К сожалению, имеется мало достоверных данных, подтверждающих или опровергающих эту гипотезу. В одном исследовании среди 68 пациентов, перенесших различные фармакологические (40%), механические (17%) и фармакомеханические процедуры не было симптоматической перипроцедурной ТЭЛА, несмотря на то, что только у 20% из них был установлен кава-фильтр*** [402]. При этом нельзя исключить напрасное установление кава-фильтров*** даже если учитывать, что 30% пациентов имели распространение ТГВ на НПВ. В другой небольшой серии, состоящей из 85 пациентов, сообщалось о наличии бессимптомных эмболов, попавших в фильтр НПВ, на фоне проведенного КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) или ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) с вовлечением НПВ и без него. Однако также очевидно, что симптоматическая ТЭЛА может редко, но существенно осложнять эти процедуры, омрачая результаты общей выборки [407]. Учитывая, что имеется мало достоверных данных о риске ТЭЛА при использовании относительно новых катетерных методов венозной дезобструкции, представляется разумным считать этот вопрос нерешенным и, по крайней мере, рассмотреть относительную баланс пользы и риска в ситуациях потенциально высокого риска.