Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.4.4. Способы эндоваскулярной дезобструкции венозного русла

У пациентов с ТГВ при наличии показаний к эндоваскулярной дезобструкции рекомендуется использовать следующие методики: катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011), фармакомеханическая (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) или механическая катетерная тромбэктомия (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) [85, 413, 414].

Комментарий: КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) проводят, установив катетер с множественными отверстиями для высвобождения тромболитического препарата непосредственно в тромб [85, 269, 390, 408, 409, 424]. Доступ может быть осуществлен как прямым способом, так и под контролем УЗИ через подколенную или берцовые вены. Внутритромботическое введение лекарственного препарата может осуществляться как постоянной инфузией, так и пульсирующим способом («спрей»-методика). В качестве тромболитических препаратов используют тканевой активатор плазминогена, #алтеплаза** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) Доза #алтеплазы** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) составляет 1-2 мг/ч, но не должна превышать 2 мг /ч. [407, 428, 441]. Препарат разводится на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида** (АТХ группа: солевые растворы, B05CB), а скорость введения составляет 100 мл в час. Общая длительность КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) варьирует от 24-72 часов, в зависимости от объема тромботического поражения, скорости лизиса. Флебографию повторяют каждые 12 часов, меняя позицию катетера по мере лизиса тромбов. Контрольное исследование по окончании КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) осуществляют для оценки результата и выявления остаточных стенозов магистральных вен, с проведением их ангиопластики и стентирования при необходимости [85, 390, 408, 409].

Усиленный ультразвуком катетерный тромболизис основан на комбинации ультразвукового мини-трансдьюсера (27750 катетер к системе для ультразвукового разрушения тромбов, для периферических артерий) с инфузионным катетером для тромболизиса [85, 390, 425]. При этом ультразвуковые волны, генерируемые вовремя тромболизиса увеличивают площадь соприкосновения литического агента с фибрином и ускоряют процесс тромболизиса. По результатам отдельных исследований преимущества ультразвукового усиления при катетрном тромболизисе неочевидны, так как результаты сопоставимы с обычным КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) [425].

В основе фармакомеханической тромбэктомии (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) заложена комбинация механического разрушения тромба и введение локально литического агента в зону воздействия. При реолитической фармакомеханической тромбэктомии (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001)) механическое воздействие осуществляется по принципу Бернулли (за счет высокой скорости поступления раствора в катетер создается зона низкого давления и вакуума) с последующей эвакуацией тромбов и введением тромболитического препарата. Процедура занимает значительно меньше времени, чем КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и сопровождается применением меньших дозировок тромболитических препаратов. По мнению многих авторов именно за ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) будущее [85, 390, 409, 426].

Общим принципом чрескожной катетерной механической тромбэктомии (эндоваскулярная катетерная тромбэктомия из нижней полой и подвздошных вен A16.12.035.001)) является применение устройств (153950 система для эмболэктомии/тромбэктомии), использующих только механические способы разрушения с или без экстракции тромба и без применения тромболитических препаратов (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02). Предложено достаточно большое количество устройств, которые находятся на разной стадии внедрения в практику. Исследования, изучавшие механические методы ограничены по качеству, но демонстрируют убедительные результаты [415].

3.4.5. Особенности различных методов эндоваскулярной дезобструкции венозного русла

3.4.5.1. Фармакологический тромболизис

У пациентов с ТГВ не рекомендуется выполнять системный тромболизис (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) [267, 427, 428].

Комментарий: системный тромболизис (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) при остром ТГВ рутинно не применяется вследствие низкой эффективности и высокой вероятности больших кровотечений. Объединенный анализ шести рандомизированных сравнительных исследований показал, что системное введение стрептокиназы в бинарной системе оценки (лучше/не лучше) в 3,7 раза эффективнее гепарина натрия** при увеличении вероятности большого кровотечения в 2,9 раза [427]. Количественный анализ тромболитических исходов при лечении подвздошно-бедренного тромбоза методом системного введения тканевого активатора плазминогена, #алтеплаза** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) (доза #алтеплазы** (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) составляет 1-2 мг/ч, но не должна превышать 2 мг/ч. [407, 428, 441]. Препарат разводится на 100 мл 0,9% раствора натрия хлорида** (АТХ группа: солевые растворы, B05CB), а скорость введения составляет 100 мл в час) продемонстрировал полный тромболизис всего у 8,9% и отсутствие эффективности у 33,8% пациентов [428].

У пациентов с ТГВ не рекомендуется выполнять регионарный тромболизис (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) [267, 427–429].

Комментарий: под этим видом подразумевается введение тромболитического препарата (АТХ группа: ферментные препараты, B01AD02) в свободный от тромбоза венозный сегмент, без установки катетера в тромботические массы. Данные хорошего качества по регионарному тромболизису (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) существенно ограничены. Результаты Кокрейновского обзора свидетельствуют, что регионарный тромболизис (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) в сравнении с антикоагулянтной терапией улучшает реканализацию вены (ОР 10; 95% ДИ, 1,33-75,23), по результатам двух исследований регионарный тромболизис (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) не увеличивает риск кровотечений (ОР 4; 95% ДИ, 0,46-34,75). В сроках 6-60 месяцев регионарный тромболизис (внутривенное введение лекарственных препаратов для тромболитической терапии (A11.12.003.002) не изменяет риск развития ПТБ (ОР 0,65; 95% ДИ, 0,4-1,04), не изменяет относительный риск развития трофических язва (ОР 1; 95% ДИ, 0,07-15) [429].

Катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) рекомендуется выполнять при отсутствии противопоказаний отобранным пациентам соответствующим следующим критериям: вовлечение подвздошного сегмента, продолжительность симптомов ТГВ не более 21 дня, физическая активность пациента с приемлемой прогнозируемой продолжительностью жизни [398, 411, 429].

Комментарий: в РКИ CaVenT рандомизированы 209 пациентов с впервые возникшим илиофеморальном ТГВ и длительностью симптомов 21 день. Продемонстрировано существенно меньшая частота развития ПТБ в группе, где применен катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) в сравнении со стандартной антикоагулянтной терапией в сроке наблюдения 24 месяца (ОР 41,1%; 95% ДИ, 31,5-51,4; и 55·6%; 95% ДИ, 45,7-65,0, p = 0,047 соответственно). Полное открытие просвета илиофеморального сегмента глубоких вен через 6 месяцев зафиксировано у 65,9% пациентов в группе, где использовали катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) в сравнении 47,4% группы контроля (p = 0,012). В общей сложности катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) осложнился кровотечениями у 20 больных, из которых 3 больших кровотечения (гематома передней брюшной стенки, кровотечение в глубокий компартмент голени, и гематома в месте паховой пункции) и 4 клинически значимых кровотечения. При этом риск ТЭЛА, инсульта и интракраниального кровотечения не увеличивался [398].

По результатам систематического обзора ранние результаты КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) превосходят стандартную АКТ в сроке до 1 месяца по критерию «любое уменьшение тромботической нагрузки» (ОР 35,05; 95% ДИ, 2,28-539,63), не превосходят по критерию «полное растворение тромба» (ОР 21,79; 95% ДИ, 1,38-343,26), уступают по критерию «риск кровотечений» (малые кровотечения), в основном за счет кровотечения места пункции (ОР 7,69 95% ДИ, 0,4-146,9), сопоставимы по риску развития ТЭЛА (ОР 0,32; 95% ДИ, 0,01-7,26); среднесрочные результаты (6-60 месяцев) сопоставимы по риску формирования ПТБ (ОР 0,74; 95% ДИ, 0,55-1), превосходят по полному открытию просвета вены (ОР 2,52; 95% ДИ, 0,52-12,17), превосходят по критерию «отсутствие рефлюкса» (ОР 2,98; 95% ДИ, 1,75-5,08), эквивалентны по риску рецидива ВТЭО (ОР 0,61; 95% ДИ, 0,3-1,25); поздние результаты (более 60 месяцев) превосходят по риску наступления ПТБ (ОР 0,6; 95% ДИ, 0,45-0,79), эквивалентны по критерию «полное открытие просвета вены» (ОР 1,11; 95% ДИ, 0,94-1,33), эквивалентны по риску развития ВТЭО (ОР 0,63; 95% ДИ, 0,34-1,18), сопоставимы по летальности (ОР 0,36; 95% ДИ, 0,1-1,3) [429].

Результаты другого систематического обзора свидетельствуют, что КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) по сравнению со стандартной АКТ снижает риск развития ПТБ (ОР 0,19; 95% ДИ, 0,07-0,48), формирования венозного рефлюкса (ОР 0,21; 95% ДИ, 0,09-0,53) и венозной обструкции (ОР 0,35; 95% ДИ, 0,17-0,34) [411].

Перед КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) рекомендуется рассмотреть возможность выполнения следующих лабораторных тестов: общий анализ крови (общий (клинический) анализ крови развернутый (B03.016.003)), исследование уровня креатинина в крови (A09.05.020), АЧТВ (коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) (B03.005.006), антитромбин III (определение активности антитромбина III в крови A09.05.047), фибриноген (исследование уровня фибриногена в крови (A09.05.050)), провести тест на беременность (исследование уровня хорионического гонадотропина (свободная бета-субъединица) в сыворотке крови (A09.05.090)) [204, 398, 400, 430–434].

Наиболее опасным осложнением катетерного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) является внутричерепное кровотечение или кровотечение, требующее хирургического вмешательства, прекращения терапии или переливания крови. Частота больших кровотечений при КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) колеблется от 2,2% до 3,3% и зависит от соответствия с показаниями и противопоказаниями к проведению тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) [398, 400, 431].

Абсолютные противопоказания к КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) включают: активное внутреннее кровотечение или ДВС-синдром, цереброваскулярные события, включая транзиторные ишемические атаки, нейрохирургические вмешательства (интракраниальные, спинальные) или травма головы в течение последних 3 месяцев, известные внутричерепные опухоли, аневризмы и/или сосудистые мальформации противопоказания к антикоагулянтной терапии.

Относительные противопоказания включают: сердечно-легочная реанимация, большая операция, родоразрешение, большая травма, биопсия органа, операции на глазах в течение последних 10 дней, неконтролируемая гипертензия (систолическое давление >180 мм рт. ст., диастолическое >110 мм рт. ст.), большое желудочно-кишечное кровотечение в течение последних 3 месяцев, известная, тяжелая аллергия на контрастные средства, антикоагулянт (B01A: Антитромботические средства) или тромболитический препарат (B01AD: Ферментные препараты), тяжелая тромбоцитопения, известный право-левый сердечный шунт или тромб левых отделов сердца, подозрение на инфицированный венозный тромб, средней тяжести или тяжелая почечная недостаточность, беременность или лактация, тяжелые нарушения функции печени, бактериальный эндокардит, диабетическая ретинопатия, геморрагический диатез [398, 430, 433, 434].