Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.4.5.4. Дезобструкция при тромбозах НПВ

Принципы и методы внутрисосудистой дезобструкции при тромбозе НПВ в целом аналогичны таковым при проксимальных ТГВ. Используются указанные выше катетерные методики тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) или фармакомеханической тромбэктомии [390, 465–467]. Более чем, у половины пациентов после эндоваскулярных методов дезобструкции при тромбозе илиокавального сегмента, в т.ч., при тромбозе кава-фильтров***, требуется выполнение ангиопластики и стентирования (установка стента в сосуд (A16.12.028)) [390, 465, 466, 468].

Эндоваскулярная дезобструкция при тромбозах НПВ рекомендуется только при исключении опухолевого поражения НПВ, в срок до 14 суток с момента начала заболевания, у активных больных при длительной ожидаемой продолжительности жизни [390, 465–468].

Рекомендуется рассмотреть целесообразность имплантации кава-фильтра, временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) с последующим его удалением у пациентов, которым планируется катетерный тромболизис (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) при тромбозе илиокавального сегмента с целью уменьшения вероятности развития ТЭЛА [469].

Комментарий: использование кава-фильтра, временного/постоянного*** при КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) у пациентов с тромбозом НПВ служит предметом дискуссии [402, 465, 466, 469–474]. В исследовании FILTER-PEVI (Filter Implantation to Lower Thromboembolic Risk in Percutaneous Endovenous Intervention) частота симптомной ТЭЛА оказалась в 8 раз ниже в группе пациентов с предварительно имплантированными КФ (1,4% против 11,3%, р = 0.048) [469]. Вместе с тем, это не оказало влияния на летальность и общую частоту осложнений. В других подобных исследованиях было показано, что отдаленные результаты дезобструкции при эмболоопасных илиофеморальных и илиокавальных тромбозах значительно улучшились при использовании ангиопластики и стентирования (установка стента в сосуд (A16.12.028)), а также своевременного съема кава-фильтров*** [402, 470, 471, 474]. В реальной клинической практике большинство специалистов склоняются к имплантации съемных КФ*** перед КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) при высоком риске ТЭЛА, в том числе при «нестабильных» тромбах НПВ [465, 466, 471]. Дополнительным показанием для установки КФ*** является исходная массивная симптомная ТЭЛА с дисфункцией правых камер сердца, или случаи низкого кардиопульмонального резерва у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией или перенесенных ранее ВТЭО [470].

Пациентам с тромбозом дистальнее нижней полой вены перед эндоваскулярным лечением не рекомендуется рутинная имплантация кава-фильтра, временного/постоянного*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) [267, 395–400].

Комментарий: по данным систематического обзора, включившего 19 РКИ (1943 пациентов) КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и ФМТ (эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная (A16.12.003.001) не ассоциируются с увеличением частоты ТЭЛА, в т.ч., летальной [267]. Частота ТЭЛА во время КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) не превышает таковую при АКТ [395, 397–400]. В двух исследованиях (103 и 69 пациентов), после КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) и других способов дезобструкции не было выявлено никаких симптомов ТЭЛА [396, 402].

Любые методы дезобструкции нижней полой вены рекомендуется выполнять в специализированных стационарах, в условиях рентген-операционных, при наличии соответствующего расходного материала, в том числе для ангиопластики и стентирования НПВ (установка стента в сосуд (A16.12.028)) при остаточных стенозах [1, 85, 390, 402, 459, 460, 465–468, 470–472, 474, 475].

3.4.6. Открытая тромбэктомия

Открытую тромбэктомию (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) при окклюзивных илиофеморальных ТГВ с целью дезобструкции рекомендуется выполнять только при длительности симптомов ТГВ до 14 дней, угрозе потери конечности или крайней выраженности симптомов и проявлений ТГВ, невозможности проведения эндоваскулярных методов дезобструкции и при условии наличия у врача-хирурга опыта выполнения таких оперативных вмешательств [365, 411, 430].

Комментарий: открытая тромбэктомия (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) при окклюзивных илиофеморальных ТГВ является одним из вмешательств в рамках так называемой стратегии раннего удаления тромба [390, 408, 476], что позволяет снизить риск развития ПТБ [411]. Однако показания к ее выполнению сегодня сильно сужены, прежде всего, в результате развития методов эндоваскулярной дезобструкции. Вмешательство может быть выполнено у отдельных пациентов при наличии противопоказаний к тромболизису (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) или невозможности выполнения внутрисосудистых вмешательств, в том числе у пациентов с флегмазией и угрозой потери нижней конечности, когда важно быстро восстановить проходимость глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента [411, 430, 476]. Как и другие методы дезобструкции вмешательство следует выполнять в рентген- или гибридной операционной с выполнением рентгенэндоваскулярного контроля на всех этапах операции, и при необходимости – ангиопластики и стентирования для восстановления адекватного оттока по подвздошным венам.

Тромбэктомия (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) эффективна в остром периоде ТГВ для быстрого устранения обструкции подвздошно-бедренного сегмента глубоких вен и способствует сохранению функции клапанов вен. Результаты прямого сравнения с антикоагулянтной терапией представлены в 10 исследованиях [477–486], только одно из которых было проспективным рандомизированным исследованием [483]. Все исследования были небольшими, от 15 до 192 пациентов с периодом наблюдения от 6 месяцев до 10 лет.

В систематический обзор и мета-анализ, в котором сравнивалась эффективность стандартной АКТ, хирургической тромбэктомии (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) и КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) в лечения острого подвздошно-бедренного ТГВ, вошло 15 исследований. По сравнению с АКТ, тромбэктомия (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) была связана со статистически значимым снижением риска развития ПТБ (ОР 0,67; 95% ДИ, 0,52-0,87), венозного рефлюкса (ОР 0,68; 95% ДИ, 0,46-0,99) и тенденция к снижению риска венозной обструкции (ОР 0,84; 95% ДИ, 0,60-1,19). Как и во всех методах раннего удаления тромба, при планировании тромбэктомии (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) из подвздошно-бедренного сегмента требуется уделить тщательное внимание отбору пациентов и индивидуальной оценке рисков и преимуществ, а также предпочтений самого пациента [411].