Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

3.4.6. Открытая тромбэктомия

Открытую тромбэктомию (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) при окклюзивных илиофеморальных ТГВ с целью дезобструкции рекомендуется выполнять только при длительности симптомов ТГВ до 14 дней, угрозе потери конечности или крайней выраженности симптомов и проявлений ТГВ, невозможности проведения эндоваскулярных методов дезобструкции и при условии наличия у врача-хирурга опыта выполнения таких оперативных вмешательств [365, 411, 430].

Комментарий: открытая тромбэктомия (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) при окклюзивных илиофеморальных ТГВ является одним из вмешательств в рамках так называемой стратегии раннего удаления тромба [390, 408, 476], что позволяет снизить риск развития ПТБ [411]. Однако показания к ее выполнению сегодня сильно сужены, прежде всего, в результате развития методов эндоваскулярной дезобструкции. Вмешательство может быть выполнено у отдельных пациентов при наличии противопоказаний к тромболизису (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) или невозможности выполнения внутрисосудистых вмешательств, в том числе у пациентов с флегмазией и угрозой потери нижней конечности, когда важно быстро восстановить проходимость глубоких вен подвздошно-бедренного сегмента [411, 430, 476]. Как и другие методы дезобструкции вмешательство следует выполнять в рентген- или гибридной операционной с выполнением рентгенэндоваскулярного контроля на всех этапах операции, и при необходимости – ангиопластики и стентирования для восстановления адекватного оттока по подвздошным венам.

Тромбэктомия (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) эффективна в остром периоде ТГВ для быстрого устранения обструкции подвздошно-бедренного сегмента глубоких вен и способствует сохранению функции клапанов вен. Результаты прямого сравнения с антикоагулянтной терапией представлены в 10 исследованиях [477–486], только одно из которых было проспективным рандомизированным исследованием [483]. Все исследования были небольшими, от 15 до 192 пациентов с периодом наблюдения от 6 месяцев до 10 лет.

В систематический обзор и мета-анализ, в котором сравнивалась эффективность стандартной АКТ, хирургической тромбэктомии (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) и КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) в лечения острого подвздошно-бедренного ТГВ, вошло 15 исследований. По сравнению с АКТ, тромбэктомия (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) была связана со статистически значимым снижением риска развития ПТБ (ОР 0,67; 95% ДИ, 0,52-0,87), венозного рефлюкса (ОР 0,68; 95% ДИ, 0,46-0,99) и тенденция к снижению риска венозной обструкции (ОР 0,84; 95% ДИ, 0,60-1,19). Как и во всех методах раннего удаления тромба, при планировании тромбэктомии (тромбэктомия из магистральных вен (A16.12.035)) из подвздошно-бедренного сегмента требуется уделить тщательное внимание отбору пациентов и индивидуальной оценке рисков и преимуществ, а также предпочтений самого пациента [411].

3.4.7. Антикоагулянтная терапия при дезобструкции венозного русла

После применения любого метода дезобструкции, со стентированием (установка стента в сосуд (A16.12.028)) или без него, рекомендуется АКТ по общим принципам определения дозировок и продолжительности [275, 487, 488].

При определении характера и длительности АКТ после дезобструкции проксимальных вен в сочетании с ангиопластикой и стентированием (установка стента в сосуд (A16.12.028)) рекомендуется ориентироваться на характер тромботического процесса (спровоцированный/неспровоцированный), наличие его осложнений (ТЭЛА), наличие других факторов риска (тромбофилии, злокачественные новообразования и др.), а также на опыт оперирующего врача-хирурга [85, 276, 472, 489–492].

Комментарий: после стентирования магистральных вен АКТ не должна отличаться от таковой, использующейся при изолированном консервативном лечении проксимальных ТГВ [85, 471]. По результатам Дельфийского консенсуса 106 экспертов по стентированию магистральных вен (с ежегодным опытом не менее 100 вмешательств) отмечено, что АКТ необходима на срок 6-12 месяцев после стентирования, НМГ (B01AB: Группа гепарина) являются препаратами выбора в первые 2-6 недель после стентирования, АКТ на неопределенно долгий срок (пожизненно) показана пациентам с рецидивным ТГВ, отмена АКТ после 6-12 месяцев ее проведения может быть рассмотрена у пациентов с единственным эпизодом проксимального ТГВ [491]. Относительно роли антиагрегантной терапии после венозного стентирования консенсуса достичь не удалось, хотя 55% экспертов выступили за длительную антиагрегантную терапию у пациентов со стенозами подвздошных вен экстравазального характера [491]. В систематическом обзоре указано, что лишь в 26% исследований пациентам назначали дополнительную антиагрегантную терапию [492].