Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

Комментарий: при отсутствии возможности сравнения с данными предыдущего УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) результаты исследования следует трактовать индивидуально в соответствии с клинической вероятностью наличия рецидива ТГВ и степенью риска рецидива ВТЭО у конкретного больного. По данным одной работы результаты УЗАС невозможно трактовать у 32% больных с подозрением на рецидив ТГВ в связи с отсутствием предыдущего заключения (11%) или невозможностью сравнения динамики изменения резидуальной венозной обструкции (21%) [541]. При оценке степени изменения резидуальной венозной обструкции следует иметь в виду высокую ее вариабельность при повторных измерениях. Рецидив ТГВ можно исключить, в случае если диаметр вены при максимальной компрессии изменился не более, чем на 2 мм. В случае увеличения диаметра вены при максимальной компрессии на 2-4 мм рекомендуется повторить исследование через 5-7 дней или начать лечение рецидива ТГВ. В случае увеличения диаметра вены при максимальной компрессии на ≥4 мм рекомендуется начать лечение рецидива ТГВ.

У пациента с ранним рецидивом ТГВ рекомендуется установить возможную причину неэффективности проводимого лечения, а также изменить или усилить терапию антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) [85, 279, 542].

Комментарий: если рецидив ТГВ развился на фоне АКТ, то следует в первую очередь установить причину ее неэффективности (низкая приверженность терапии, прием сопутствующих препаратов, которые могут взаимодействовать с антикоагулянтами (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), неадекватные дозы ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А), несоответствие МНО целевому диапазону при приеме АВК, недиагностированный рак, антифосфолипидный синдром и т.д. При рецидиве ТГВ, возникшем в период приема орального антитромботического средства, целесообразно перевести пациента на полные лечебные дозы НМГ (АТХ группа: группа гепарина, В01АВ) на один месяц с последующей заменой орального антикоагулянта (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) на другой с отличным механизмом действия (переход с ПОАК на АВК), увеличением дозы орального антикоагулянта (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) (переход с редуцированной на полную лечебную дозу ПОАК), увеличением целевого диапазона МНО (от 2,0-3,0 до 2,5-3,5), устранением возможных причин рецидива ТГВ (Таблица 15) [85, 279, 542]. При рецидиве ТГВ на фоне терапии пониженными дозами НМГ (АТХ группа: группа гепарина, В01АВ) целесообразен переход на полные лечебные дозы, при возникновении рецидива ТГВ на фоне применения полных лечебных доз НМГ (АТХ группа: группа гепарина, В01АВ) целесообразно их увеличение на 20-25% на период 1 месяца [31, 543, 544]. Также целесообразен подбор индивидуальной дозы НМГ (АТХ группа: группа гепарина, В01АВ) под контролем анти-Ха активности.

Таблица 15. Возможные причины рецидива ТГВ и способы их коррекции

Возможная причина	Тактика лечения
Онкологическое заболевание	Переход на НМГ (АТХ группа: группа гепарина, В01АВ), возможно, увеличение дозы; при миелопролиферативном заболевании рекомендуется циторедуктивная терапия и антиагреганты (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC)
Антифосфолипидный синдром	Переход на АВК, возможно использование повышенного целевого диапазона МНО
Гепарин-индуцированная тромбоцитопения	Фондапаринукс натрия (АТХ группа: другие антитромботические средства, B01AX) [545]
Беременность	Контроль анти-Ха активности, увеличение дозы НМГ (АТХ группа: группа гепарина, В01АВ), /НФГ
Болезнь Бехчета	Специфическая иммуносупрессивная терапия
Сосудистые аномалии	Декомпрессия, стентирование (установка стента в сосуд (A16.12.028)), эскалация режима терапии
Редуцированная доза ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А)	Увеличение до лечебной
Масса тела >120 кг	Переход с ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) на АВК
Лекарственные взаимодействия	Переход с ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) на АВК
Прием ривароксабана** без пищи	Инструктаж
Низкая приверженность	Переход с ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) на АВК

3.7. Осложнения антикоагулянтной терапии

3.7.1. Кровотечение

При лечении любыми антитромботическими средствами (АТХ В01А) могут развиться геморрагические осложнения, к факторам риска которых относят пожилой возраст, кровотечения или инсульт в анамнезе, злокачественные опухоли, почечную и печеночную недостаточность, сахарный диабет, недавно выполненное хирургическое вмешательство, анемию, тромбоцитопению, частые падения, злоупотребление алкоголем, прием антитромбоцитарных средств (АТХ группа: В01А) или нестероидных противовоспалительных и противоревматических препаратов (АТХ M01A) [279]. При наличии одного фактора риска вероятность большого кровотечения увеличивается по крайней мере в 2 раза, а при наличии двух и более факторов риска – в 8 раз. Значительное увеличение частоты геморрагических осложнений может наблюдаться и при наличии одного фактора риска, например, в течение первых дней после большого хирургического вмешательства или при наличии тяжелой тромбоцитопении. В зависимости от количества факторов риска (0,1 или ≥2) пациенты могут быть разделены на группы низкого, среднего и высокого риска с соответствующей ежегодной частотой больших кровотечений на уровне 0,8%, 1,6% и ≥6,5%, соответственно [279]. Необходимо отметить, что предсказательная ценность этой стратификации в условиях реальной клинической практики оказалась недостаточно высокой [191]. Существуют и другие шкалы, предназначенные для оценки риска кровотечений при АКТ (Приложение Г10). Несмотря на ограниченную валидацию в исследованиях, эти шкалы могут быть использованы для определения индивидуального риска больших кровотечений на фоне длительной и продленной АКТ.

Указанные цифры риска геморрагических осложнений относятся, в первую очередь, к начальной терапии гепаринами (АТХ группа: группа гепарина, В01АВ) с переходом на АВК. Длительное применение АВК ассоциируется с высокой частотой угрожающих жизни больших кровотечений, летальность при которых составляет 9-11% и достигает 45% при внутричерепной локализации [308, 309]. При начальной терапии применение НМГ (АТХ группа: группа гепарина, В01АВ), и фондапаринукса натрия (АТХ группа: B01AX: Другие антитромботические средства)) в качестве альтернативы НФГ (гепарин натрия**) позволяет снизить угрозу геморрагических осложнений [351, 353–355]. Максимальную безопасность при начальной и длительной терапии ВТЭО демонстрируют ПОАК. По данным мета-анализа регистрационных исследований, включивших более 27000 пациентов с ВТЭО, лечение ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) сопровождается снижением риска больших кровотечений на 39% (ОР, 0,61, 95% ДИ, 0,45-0,83) по сравнению с АВК [546, 547]. Кроме того, при использовании ПОАК было выявлено снижение риска внутричерепных кровоизлияний на 63% (ОР, 0,37; 95% ДИ, 0,21-0,68) и летальных кровотечений на 64% (ОР, 0,36; 95% ДИ, 0,15-0,84). Увеличения частоты желудочно-кишечных кровотечений, которое наблюдали на фоне ПОАК (АТХ группа: антитромботические средства, В01А) у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий, у больных с ВТЭО отмечено не было. Преимущество ПОАК по безопасности перед АВК сохранялось у пациентов в возрасте ≥75 лет и при КлКр 30-49 мл/мин.

У пациента с ТГВ, длительно получающего лечение с помощью АВК, рекомендуется проводить активное выявление, контроль и коррекцию факторов риска геморрагических осложнений [376, 548, 549].

Комментарий: наиболее часто кровотечения возникают в желудочно-кишечном и мочеполовом трактах, поэтому во время применения АВК целесообразен контроль общего (клинического) анализа мочи (B03.016.006) для исключения микрогематурии и исследование кала на скрытую кровь (A09.19.001). У больных с анамнезом язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки, принимающих АВК, целесообразно проводить ЭГДС на регулярной основе. Внеочередное обследование показано при появлении жалоб, подозрительных в отношении обострения заболевания. При нестойкой ремиссии, а также если АВК приходится сочетать с антиагрегантами, кроме гепарина, следует рассмотреть целесообразность лекарственной профилактики кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта. У пациентов с артериальной гипертензией требуется подбор эффективной гипотензивной терапии. При внезапных повышениях АД необходима его скорейшая нормализация. При носовом кровотечении на фоне высокого АД быстрый дополнительный прием больным гипотензивных препаратов (АТХ группа: антигипертензивные средства, С02) часто способствует прекращению кровотечения. Необходимо проинформировать пациента, что при кровотечении ему необходимо срочно связаться с врачом и воздержаться от приема очередной дозы АВК как минимум до определения МНО.

После отмены антикоагулянтное действие варфарина** прекращается примерно через 5 дней, аценокумарола – через 1-3 дня. Поэтому, если требуется достаточно срочное устранение воздействия АВК, наряду с отменой препарата показано использование фитоменадиона (АТХ: витамин К и другие гемостатические средства, B02BA01), эффект которого ожидается в ближайшие 24 ч. Препарат менадиона натрия бисульфит** (АТХ: витамин К и другие гемостатические средства, B02BA02) не является аналогом пероральной формы витамина К₁. Менадиона натрия бисульфит** способствует синтезу витамин К-зависимых факторам свертывания de novo за счет влияния на процессы карбоксилирования, поэтому эффект после его приема наступает медленно, и он бесполезен для быстрого устранения ассоциированной с АВК коагулопатии. Отечественный препарат фитоменадион (АТХ: витамин К и другие гемостатические средства, B02BA01) в капсулах по 0,1 г 10% масляного раствора содержит чрезмерно высокую дозу витамина К_{1 (}(B02BA: Витамин К), способную вызвать длительную невосприимчивость к АВК. Наиболее быстрый, но временный эффект дает внутривенное введение (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) свежезамороженной плазмы (СЗП) гемотрансфузия (A18.05.012), Факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** (КПК) (B02BD: Факторы свертывания крови), фактора свертывания крови VII** (B02BD: Факторы свертывания крови) (гемотрансфузия (A18.05.012). Свежезамороженная плазма немедленно замещает витамин-К-зависимые факторы свертывания, но лишь частично корригирует коагулопатию и требует длительного времени для восстановления МНО (в течение 30 минут МНО нормализуется лишь в 9,2% случаев) [550]. Быстрая и полная реверсия эффекта варфарина** возможна в течение 10-15 минут после введения Факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**, содержащего высокие концентрации витамин-К-зависимых факторам свертывания (B02BD: Факторы свертывания крови) в различной комбинации: Факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации** (трехкомпонентный) , Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** (четырехкомпонентный), Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** (активный четырехкомпонентный). Тактика реверсии антикоагулянтного эффекта АВК (АТХ группа: антагонисты витамина К, B01AA) приведена в Таблице 16.

Таблица 16. Тактика реверсии антикоагулянтного эффекта АВК

Клиническая ситуация	Лечебная тактика
Большое кровотечение	Прекратить прием варфарина Госпитализация пациента в стационар Ввести #фитоменадион (АТХ: витамин К и другие гемостатические средства, B02BA01) 10-20 мг путем медленной в/в инъекции (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) [132]. Максимальная разовая доза препарата составляет – 20 мг, максимальная суточная доза – 40 мг (независимо от способа (внутривенно или внутримышечно) введения препарата) Ввести концентрат протромбинового комплекса 25-50 ЕД/кг (Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**) или (если нет концентрата) свежезамороженную плазму 15 мл/кг гемотрансфузия (A18.05.012)
МНО >8,0, нет кровотечения или малое кровотечение	Прекратить прием варфарина Возобновить прием варфарина при МНО <5,0 При наличии кровотечения ввести фитоменадион (АТХ: витамин К и другие гемостатические средства, B02BA01) 10-20 мг путем медленной в/в инъекции (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) Максимальная разовая доза препарата составляет – 20 мг, максимальная суточная доза – 40 мг (независимо от способа (внутривенно или внутримышечно) введения препарата). Повторить введение фитоменадиона, если МНО остается слишком высоким по прошествии 24 часов.
6,0 <МНО <8,0, нет кровотечения или малое кровотечение	Прекратить прием варфарина Возобновить прием варфарина при уровне МНО <5,0
МНО <6,0, но >0,5 выше целевого уровня	Снизить дозу или прекратить прием варфарина Возобновить прием варфарина при уровне МНО <5,0
Неожиданное кровотечение при терапевтическом уровне МНО	Выявить лежащую в основе причину развития кровотечения, например, не предвиденную ранее патологию желудочно-кишечного тракта.