Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

У пациентов с ТГВ, получающих антикоагулянтную терапию с помощью АВК, при значениях МНО >4,5 и <10,0 при отсутствии клинически значимого кровотечения не рекомендуется применение фитоменадиона в дополнение к временному прерыванию антикоагулянтной терапии [132].

Комментарий: по данным мета-анализа применение фитоменадиона у пациентов с варфариновой коагулопатией при отсутствии клинически значимого кровотечения не влияет на общую смертность, скорость нормализации МНО, риск рецидива ВТЭО, но ассоциируется с незначимой тенденцией к увеличению частоты больших кровотечений (ОР, 2,43; 95% ДИ, 0,81-7,27) [132].

У пациентов с ТГВ, получающих АВК, при развитии угрожающего жизни кровотечения рекомендуется введение концентрата протромбинового комплекса ((Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]))** (гемотрансфузия (A18.05.012) вместо свежезамороженной плазмы, в дополнение к прерыванию антикоагуляции и внутривенному введению фитоменадиона (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) [132, 551].

Комментарий: по данным мета-анализа применение КПК (Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс])** (АТХ группа: факторы свертывания крови, B02BD) в сравнении с СЗП ассоциируется со снижением общей смертности на 44% (ОР, 0,56; 95% ДИ, 0,37-0,84), с более быстрой нормализацией МНО, с уменьшением вероятности объемной перегрузки и сердечной недостаточности без влияния на шанс достижения гемостаза и риск тромботических осложнений [551]. Более того, у пациентов с внутричерепным кровоизлиянием применение КПК (Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс])** в отличие от СЗП позволяет стабилизировать гематому [552].

ПОАК (B01A: Антитромботические средства) обладают относительно коротким периодом полувыведения, поэтому не требуют обязательной инактивации. В случае угрожающего жизни кровотечения могут использоваться как специфические антидоты, так и #КПК (#Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс])** [132]. Также не следует забывать о неспецифических средствах гемостаза [85]. К специфическим средствам реверсии ПОАК (B01A: Антитромботические средства) относят идаруцизумаб (АТХ группа: антидоты, V03AB37), который представляет собой моноклональное антитело и активен только в отношении дабигатрана этексилата**. Тактика гемостатической терапии при больших кровотечениях, ассоциированных с применением ПОАК, представлена в таблице 17.

Таблице 17. Тактика гемостатической терапии при большом кровотечении, возникшем на фоне приема ПОАК

Большое кровотечение	Прямые ингибиторы тромбина (дабигатрана этексилат**, АТХ группа: ингибиторы тромбина прямые, B01AE07)	Прямые ингибиторы Ха фактора (B01AF: Прямые ингибиторы фактора Xa) (апиксабан, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF02; ривароксабан, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF01; эдоксабан, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF03)
Не угрожающее жизни	Выяснение названия препарата, дозы и времени последнего приема
	Локальный гемостаз
	Восполнение кровопотери (гемотрансфузия (A18.05.012)
	Трансфузия эритроцит-содержащих сред по показаниям (гемотрансфузия (A18.05.012)
	Трансфузия тромбоцитарных сред по показаниям (тромбоцитопения, тромбоцитопатия) (гемотрансфузия (A18.05.012)
	Плазма свежезамороженная (для восполнения ОЦК, но не для реверсии)
	Ожидаемое время нормализации гемостаза: КлКр >80 мл/мин: 12-24 ч КлКр 50-80 мл/мин: 24-36 ч КлКр 30-50 мл/мин: 36-48 ч КлКр <30 мл/мин: >48 ч
	Поддержание диуреза	Ожидаемое время нормализации гемостаза: 12-24 ч
	Рассмотреть идаруцизумаб	Поддержание диуреза
	Все вышеуказанные методы
Угрожающее жизни	Идаруцизумаб	Все вышеуказанные методы
Угрожающее жизни	В качестве альтернативы #факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**: 50 ЕД/кг (дополнительно, 25 ЕД/кг при необходимости) [85]

У пациентов с ТГВ, получающих дабигатрана этексилат** при развитии угрожающего жизни кровотечения рекомендуется введение идаруцизумаба с целью остановки кровотечения [85, 132, 553, 554].

Комментарий: эффективность и безопасность идаруцизумаба для реверсии действия дабигатрана этексилата** была изучена в рамках исследования RE-VERSE AD, включившего 301 больного с большим кровотечением и 202 пациентов с потребностью в экстренном хирургическом вмешательстве. Внутривенное введение (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) двух болюсов по 2,5 г (50 мл) в течение 15 минут привело к 100% реверсии активности дабигатрана этексилата** по лабораторным данным и достижению эффективного гемостаза через 2,5 часа в 67,7% случаев больших кровотечений. За последующие 30 дней наблюдения рецидив тромбоза был зарегистрирован в 4,8% случаев, а летальный исход – в 13,5% [553].

У пациентов с ТГВ, получающих ПОАК (B01A: Антитромботические средства), при развитии угрожающего жизни кровотечения рекомендуется введение #концентрата протромбинового комплекса (#факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** (гемотрансфузия (A18.05.012): 50 ЕД/кг (дополнительно, 25 ЕД/кг при необходимости)** при недоступности специфических антидотов [85, 132, 554–556].

Комментарий: мета-анализ 10 обсервационных исследований с участием 340 пациентов показал, что #КПК (#факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** в дозе 18-50 ЕД/кг или 2000-3500 ЕД для реверсии эффекта ПОАК (B01A: Антитромботические средства) у пациентов с большими кровотечениями обеспечивал гемостаз в 69-77% случаев. В течение последующих 30 дней наблюдения частота тромботических осложнений составила 4%, а общая смертность – 16% [555,556]. Важно, что обнаруженная летальность на фоне применения КПК** не отличается от таковой в исследовании ANNEXA-4 (14%) [557] и RE-VERSE AD (13,5%) [553]. По данным систематического обзора с мета-анализом, эффективность и безопасность применение #КПК (#факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** у пациентов с внутричерепными кровоизлияниями на фоне терапии ПОАК существенным образом не отличалась от применения специфических антидотов (эффективность – 77%, летальность – 26% и тромботические осложнения – 8%) [554].

У пациентов с ТГВ, получающих НФГ (гепарин натрия**) и НМГ ((B01AB: Группа гепарина), при развитии угрожающего жизни кровотечения рекомендуется введение протамина сульфата** (АТХ группа: антидоты, V03AB14) [122, 132].

Комментарий: эффективность и безопасность протамина сульфата** у пациентов, получающих НФГ (гепарин натрия**) и НМГ ((B01AB: Группа гепарина), была изучена только в рамках реверсии действия препаратов при экстренных оперативных вмешательствах. Мета-анализ обсервационных исследований продемонстрировал снижение риска больших кровотечений на 39% (ОР, 0,61; 95% ДИ, 0,39-0,96) при отсутствии различий по общей смертности и тромботическим осложнениям [132]. Полученные данные условным образом могут быть экстраполированы на больных с угрожающим жизни кровотечением.

У пациентов с ТГВ, имеющих показания к продленной АКТ, после купирования большого кровотечения и его последствий рекомендуется в течение 90 дней возобновить лечение при условии невысокого риска рецидива геморрагических осложнений [132, 301].

Комментарий: мета-анализ 17 обсервационных исследований продемонстрировал, что возобновление АКТ после перенесенного большого желудочно-кишечного кровотечения и внутричерепного кровоизлияния ассоциируется со снижением общей смертности на 38% (ОР, 0,62; 95% ДИ, 0,43-0,89), снижением риска тромбоэмболических осложнений на 55% (ОР, 0,45; 95% ДИ, 0,25-0,83), тенденцией к снижению риска ТЭЛА (ОР, 0,35; 95% ДИ, 0,11-1,11) и ВТЭО (ОР, 0,58; 95% ДИ, 0,26-1,28) без значительного влияния на риск ТГВ (ОР, 0,81; 95% ДИ, 0,31-2,16) параллельно с увеличением угрозы большого кровотечения (ОР, 1,57; 95% ДИ, 1,12-2,21) [132].

В случае перенесенного желудочно-кишечного кровотечения возобновление терапии оральными антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства: апиксабан**, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF02; ривароксабан**, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF01; эдоксабан, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF03) (на примере фибрилляции предсердий) рекомендуется как можно раньше у пациентов с низким риском повторного геморрагического осложнения. При этом к факторам риска рецидива кровотечения относятся: отсутствие ясного источника первичного кровотечения, множественные ангиодисплазии пищеварительного тракта, отсутствие обратимой или потенциально излечиваемой причины, кровотечение, возникшее в период прерывания АКТ, злоупотребление алкоголем, старший возраст [301].

В случае перенесенного внутричерепного кровоизлияния возобновление терапии оральными антитромботическими средствами (на примере фибрилляции предсердий) рекомендуется в течение 4-8 недель у пациентов с низким риском повторного геморрагического осложнения. При этом к факторам риска рецидива кровотечения относится отсутствие обратимой или потенциально излечиваемой причины, множественные кровоизлияния, тяжелое внутричерепное кровоизлияние, старший возраст, кровотечение, возникшее в период прерывания АКТ, неконтролируемая артериальная гипертензия, кровотечение на адекватных или пониженных дозах ПОАК (B01A: Антитромботические средства), злоупотребление алкоголем, потребность в двойной антиагрегантной терапии [301].