Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

У пациентов с ТГВ, получающих НФГ (гепарин натрия**) и НМГ ((B01AB: Группа гепарина), при развитии угрожающего жизни кровотечения рекомендуется введение протамина сульфата** (АТХ группа: антидоты, V03AB14) [122, 132].

Комментарий: эффективность и безопасность протамина сульфата** у пациентов, получающих НФГ (гепарин натрия**) и НМГ ((B01AB: Группа гепарина), была изучена только в рамках реверсии действия препаратов при экстренных оперативных вмешательствах. Мета-анализ обсервационных исследований продемонстрировал снижение риска больших кровотечений на 39% (ОР, 0,61; 95% ДИ, 0,39-0,96) при отсутствии различий по общей смертности и тромботическим осложнениям [132]. Полученные данные условным образом могут быть экстраполированы на больных с угрожающим жизни кровотечением.

У пациентов с ТГВ, имеющих показания к продленной АКТ, после купирования большого кровотечения и его последствий рекомендуется в течение 90 дней возобновить лечение при условии невысокого риска рецидива геморрагических осложнений [132, 301].

Комментарий: мета-анализ 17 обсервационных исследований продемонстрировал, что возобновление АКТ после перенесенного большого желудочно-кишечного кровотечения и внутричерепного кровоизлияния ассоциируется со снижением общей смертности на 38% (ОР, 0,62; 95% ДИ, 0,43-0,89), снижением риска тромбоэмболических осложнений на 55% (ОР, 0,45; 95% ДИ, 0,25-0,83), тенденцией к снижению риска ТЭЛА (ОР, 0,35; 95% ДИ, 0,11-1,11) и ВТЭО (ОР, 0,58; 95% ДИ, 0,26-1,28) без значительного влияния на риск ТГВ (ОР, 0,81; 95% ДИ, 0,31-2,16) параллельно с увеличением угрозы большого кровотечения (ОР, 1,57; 95% ДИ, 1,12-2,21) [132].

В случае перенесенного желудочно-кишечного кровотечения возобновление терапии оральными антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства: апиксабан**, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF02; ривароксабан**, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF01; эдоксабан, АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF03) (на примере фибрилляции предсердий) рекомендуется как можно раньше у пациентов с низким риском повторного геморрагического осложнения. При этом к факторам риска рецидива кровотечения относятся: отсутствие ясного источника первичного кровотечения, множественные ангиодисплазии пищеварительного тракта, отсутствие обратимой или потенциально излечиваемой причины, кровотечение, возникшее в период прерывания АКТ, злоупотребление алкоголем, старший возраст [301].

В случае перенесенного внутричерепного кровоизлияния возобновление терапии оральными антитромботическими средствами (на примере фибрилляции предсердий) рекомендуется в течение 4-8 недель у пациентов с низким риском повторного геморрагического осложнения. При этом к факторам риска рецидива кровотечения относится отсутствие обратимой или потенциально излечиваемой причины, множественные кровоизлияния, тяжелое внутричерепное кровоизлияние, старший возраст, кровотечение, возникшее в период прерывания АКТ, неконтролируемая артериальная гипертензия, кровотечение на адекватных или пониженных дозах ПОАК (B01A: Антитромботические средства), злоупотребление алкоголем, потребность в двойной антиагрегантной терапии [301].

3.7.2. Прогрессирование тромбоза на фоне АКТ

Под прогрессированием ТГВ понимают распространение или рецидив тромбоза в течение первых 2 недель после начала антикоагулянтной терапии [28]. Следует иметь в виду, что в большинстве случаев такие эпизоды выявляют при повторном инструментальном исследовании и это не всегда ассоциируются с клиническим ухудшением или отсутствием улучшения. Поэтому трактовка подобных находок должна проводиться в индивидуальном порядке с учетом клинической картины и особенностей пациента. Как и при рецидиве ТГВ, в таких случаях следует установить возможные причины неэффективности антикоагулянтной терапии, увеличить ее интенсивность, а также рассмотреть вопросы хирургической профилактики ТЭЛА.

У пациента с ТГВ с целью диагностики прогрессирования венозного тромбоза рекомендуется учитывать распространение (увеличение проксимальной границы) или рецидив (окклюзия ранее интактной или реканализованной вены) тромбоза в течение первых 2 недель с момента диагностики ТГВ и начала АКТ [535].

Комментарий: следует критически относиться к результатам повторных инструментальных исследований, валидность которых в рамках оценки эффективности антикоагулянтной терапии окончательно не изучена. Так по данным ряда работ при выполнении повторного инструментального исследования в течение 5-14 дней от момента начала лечения признаки нарастания тромбоза могут быть обнаружены в 12-39% случаев, что не всегда отражает неэффективность проводимой терапии [558]. Свидетельства новой легочной эмболии (преимущественно бессимптомной) могут быть выявлены у 4-6% пациентов с ТГВ вне зависимости от факта обнаружения флотации первичного тромба [91]. Изменения эхографической структуры тромба в процессе естественной его эволюции (изменение эхогенности, протяженности, появление флотации) достоверно не описаны и не могут использоваться для верификации прогрессирования ТГВ в отрыве от клинических проявлений. Т.о., результаты повторных инструментальных исследований следует трактовать в контексте симптомов заболевания и риска ВТЭО у пациента.

У пациента с прогрессированием ТГВ на фоне, продолжающейся АКТ рекомендуется рассмотреть целесообразность хирургической профилактики ТЭЛА [85, 279, 542].