3.7.3.3. Антикоагулянтная терапия при подозреваемой или подтвержденной ГИТ
При подозреваемой и верифицированной ГИТ II типа не рекомендуется применение гепаринов** (B01AB: Группа гепарина), а также АВК до момента восстановления уровня тромбоцитов ≥150×109/л. Отказ от использования антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) в остром периоде ассоциируется с прогрессирующим увеличением риска тромботических осложнений и летального исхода [572]. Препаратами выбора служат фондапаринукс натрия, #бивалирудин [545] (АТХ группа: ингибиторы тромбина прямые, B01AE06) (постоянная инфузия: 0,05-0,1 мг/кг/час; подбор дозы по АЧТВ до достижения показателем величины, в 1,5-2,5 раза превышающей верхнюю границу нормы), или ПОАК (B01A: Антитромботические средства) (Таблица 19).
Таблица 19. Режим введения препаратов, рекомендованных к применению при ГИТ II типа
| Препарат | Начальная доза | Мониторинг |
| (АТХ группа: ингибиторы тромбина прямые, B01AE06 ) | Болюс: не предусмотрен Постоянная инфузия: 0,05-0,1 мг/кг/час При печеночной или почечной недостаточности возможно уменьшение дозы | Подбор дозы по АЧТВ до достижения показателем величины, в 1,5-2,5 раза превышающей верхнюю границу нормы |
| (АТХ группа: другие антитромботические средства, B01AX) | Стандартный режим | Не предусмотрен |
| ПОАК (B01A: Антитромботические средства) | Стандартный режим | Не предусмотрен |
Пациентам с ТГВ и средней или высокой вероятностью ГИТ по шкале 4Т рекомендуется прекратить введение гепарина натрия** и начать введение альтернативного антикоагулянта (B01A: Антитромботические средства) до момента окончательной верификации или исключения диагноза [107].
Пациентам с ТГВ и подтвержденной ГИТ II типа рекомендуется проводить терапию альтернативными антикоагулянтами (B01A: Антитромботические средства) [107].
Комментарий: по данным систематического обзора, включающего данные 8 исследований, по сравнительной оценке, эффективности и безопасности различных подходов к лечению ГИТ II типа, было выявлено, что переход на альтернативные антикоагулянты негепаринового ряда (B01A: Антитромботические средства) ассоциируется со снижением риска прогрессирования и рецидива тромбоза на 12-15% в сравнении с отказом от использования антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) и на 50% в сравнении с переходом на АВК. В то же время, использование альтернативных антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) ассоциируется с повышенным риском больших кровотечений (8-35%) преимущественно у критически больных лиц. Фондапаринукс натрия является изученным в рамках лечения ГИТ II типа препаратом, который доступен на территории РФ. По данным систематического обзора, включающего данные 9 исследований с участием 154 пациентов, использование фондапаринукса натрия (ассоциируется с развитием тромботических осложнений в 6,5% случаев, больших кровотечений – в 16,9% наблюдений и летального исхода – у 3,2% пациентов [573]. Все больше сведений накапливается по поводу возможности применения ПОАК (B01A: Антитромботические средства) при верифицированной ГИТ II типа, как у пациентов с тромбозами, так и без них. Отмечается относительно низкий риск развития тромботических и геморрагических осложнений на фоне их использования независимо от исходного уровня тромбоцитов [574–577]. Так, в одном несистематическом обзоре литературы было показано, что применение ПОАК позволяет предотвратить 98% тромботических осложнений ценой кровотечения в 3% случаев [574].
Пациентам с ТГВ и подтвержденной ГИТ II не рекомендуется имплантация кава-фильтра*** (установка венозного фильтра (A16.12.027)) [107, 578].
Комментарий: по отдельным сведениям, частота рецидива тромботических событий у больных с ГИТ II типа после имплантации кава-фильтра, временного/постоянного*** может достигать 90% [578]. Косвенные данные говорят о том, что риск развития тромботических осложнений при ГИТ II типа повышается при наличии инородных тел, например центрального венозного катетера (9,7% против 0%) [579]. По данным мета-анализа у пациентов без ГИТ имплантация кава-фильтра, временного/постоянного*** не снижает смертность от ТЭЛА [506]. Т.о., нет оснований предполагать пользу от имплантации кава-фильтра, временного/постоянного*** у пациента с ГИТ II типа.
У пациентов с ТГВ и подтвержденной ГИТ II не рекомендуется использование АВК до восстановления уровня тромбоцитов ≥150×109/л [107, 569, 580, 581].
Комментарий: у пациентов с ГИТ II типа и уровнем тромбоцитов <150×109/л использование АВК ассоциируется с крайне неблагоприятными исходами: 5 случаев кожных некрозов, 2 случая гангрены конечности и 1 ампутация у 6 пациентов [581]; 8 случаев венозной гангрены у 66 пациентов [580]; 10 случаев тромбоза у 21 пациента [569].