3.8.2.2. Инвазивные вмешательства на фоне ПОАК (B01A: Антитромботические средства)
Для хирургических вмешательств с минимальным риском кровотечения и тех процедур, при которых кровотечение легко контролируется не рекомендуется рутинная отмена ПОАК (B01A: Антитромботические средства) [611–616].
Пациенту, принимающему ПОАК (B01A: Антитромботические средства) на постоянной основе, рекомендуется прервать терапию на период операции или инвазивной процедуры без проведения мост-терапии [639, 643, 644].
Комментарий: снижение антикоагулянтного эффекта ПОАК (B01A: Антитромботические средства) предсказуемо, что позволяет спланировать кратковременное прекращение терапии ПОАК (B01A: Антитромботические средства) перед операцией. Вместе с тем доказано, что, использование двух антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) повышает риск кровотечения [643]. В исследованиях ПОАК (B01A: Антитромботические средства) у пациентов с фибрилляцией предсердий (ROCKET AF, RE-LY) прерывание терапии встречалось в 25-30% случаев и не сопровождалось увеличением риска тромботических осложнений независимо от использования мост-терапии [645, 646]. При этом риск развития больших кровотечений существенным образом увеличивался на фоне периоперационного введения препаратов группы гепарина. По данным Дрезденского регистра, мост-терапия в период прерывания ПОАК (B01A: Антитромботические средства) не приводила к снижению риска развития тромботических осложнений (1,2% против 0,2%), но ассоциировалась с достоверным увеличением риска больших (2,3% против 0,2%) и любых (3,9% против 0,7%) кровотечений [643]. Проспективное когортное исследование PAUSE с участием 3007 пациентов, принимающих ПОАК (B01A: Антитромботические средства) по поводу фибрилляции предсердий, продемонстрировало безопасность отмены препарата за 1-4 дня (в зависимости от риска геморрагических осложнений и КлКр) и возобновление его приема через 1-2 дня после операции [644]. Риск развития тромботических и геморрагических осложнений оказался не увеличен в сравнении с прогнозируемыми величинами. Также было продемонстрировано отсутствие необходимости измерения остаточной активности препарата в плазме крови при своевременной отмене препарата. Таким образом, на сегодняшний день отсутствуют данные о необходимости мост-терапии в период прерывания терапии ПОАК (B01A: Антитромботические средства).
При низком/среднем риске геморрагических осложнений рекомендуется отмена ПОАК (B01A: Антитромботические средства) за 24 часа до вмешательства и возобновление приема возможно через 24 часа после манипуляции (таблица 22) [647].
При высоком риске геморрагических осложнений рекомендуется отмена приема ПОАК (B01A: Антитромботические средства) за 48 часов до выполнения планового инвазивного вмешательства. Возобновление приема рекомендуется начать через 48 часов после выполнения вмешательства (таблица 22) [647].
У пациентов с клиренсом креатинина ниже 30-50 мл/мин рекомендуется отмена дабигатрана этексилата** за 48 часов при низком риске геморрагических осложнений, и за 72 часа при высоком. При использовании прямых ингибиторов Ха фактора (B01AF: Прямые ингибиторы фактора Xa) нет необходимости ориентироваться на скорость клубочковой фильтрации (таблица 22) [647].
Таблица 22. Срок отмены ПОАК (B01A: Антитромботические средства) перед плановым оперативным вмешательством [648].
| Препарат | | | |
| Риск кровотечения | Низкий | Высокий | Низкий | Высокий | Низкий | Высокий |
| КлКр (мл/мин) | ≥80 | ≥24 ч | ≥48 ч | ≥24 ч | ≥48 ч | ≥24 ч | ≥48 ч |
| 50-80 | ≥36 ч | ≥72 ч | ≥24 ч | ≥48 ч | ≥24 ч | ≥48 ч |
| 30-50 | ≥48 ч | ≥96 | ≥24 ч | ≥48 ч | ≥24 ч | ≥48 ч |
| 15-30 | Противопоказан | ≥36 ч | ≥48 ч | ≥36 ч | ≥48 ч |
| <15 | Противопоказан | Противопоказан | Противопоказан |