Тромбоз глубоких вен конечностей

3.8.2.3. Инвазивные вмешательства на фоне варфарина**

Рекомендуется отмена варфарина** за пять дней до планируемого вмешательства и контроль МНО за 1 день до манипуляции [637, 639, 641, 649–651].

Комментарий: выполнение вмешательства возможно если МНО за день до оперативного вмешательства <1,5 [649, 650]. Возможно более продолжительное время для нормализации МНО у пациентов пожилого возраста, с высоким терапевтическим окном варфарина** (МНО 2,5-3,5) [651].

Возобновление приема варфарина** после манипуляции рекомендуется через 24 часа [637, 639, 641, 649].

Комментарий: после выполнения манипуляции следует использовать ту же дозу варфарина**, что и до вмешательства. Обычно период достижения целевых показаний МНО составляет 5-6 дней, поэтому в этот период необходимо использовать НФГ (гепарин натрия**) или НМГ (B01AB: Группа гепарина) в качестве мост-терапии.

Для хирургических вмешательств с низким и высоким риском кровотечения у пациентов с низким риском ВТЭО при отмене АВК не рекомендуется мост-терапия [637, 639, 641, 647, 652].

3.8.2.4. Экстренные или срочные вмешательства

При необходимости выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства на фоне терапии АВК рекомендуется переливание свежезамороженной плазмы (СЗП) (гемотрансфузия (A18.05.012) для нормализации системы гемостаза [550, 553, 653].

При необходимости выполнения экстренного или срочного оперативного вмешательства на фоне терапии АВК рекомендуется переливание концентрата протромбинового комплекса (Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**) (гемотрансфузия (A18.05.012) для нормализации системы гемостаза [550, 551, 654].

Комментарий: трехкомпонентные концентраты протромбинового комплекса** (Факторы свертывания крови II, IX и X в комбинации**) могут потребовать дополнительной инфузии СЗП, в то время как основным осложнением 4-х компонентного КПК (Факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]**) являются тромбозы. Поэтому применение последнего должно быть максимально оправдано. По данным мета-анализа, объединяющего исследования по коррекции системы гемостаза у пациентов, длительно принимающих АВК с развитием угрожающего жизни кровотечения или потребности в экстренном оперативном вмешательстве, применение факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** в сравнении с СЗП ассоциируется со снижением общей смертности и более быстрой нормализацией МНО [550].

В случае экстренного оперативного вмешательства у пациентов, принимающих прямые оральные антикоагулянты (B01A: Антитромботические средства) рекомендуется рассмотреть возможность применения специфических средств для инактивации [553].

Комментарий: эффективность и безопасность применения препаратов при угрожающих жизни кровотечениях обсуждается в соответствующем разделе. Идаруцизумаб изучался у пациентов, длительно принимающих дабигатран этексилата** и требующих экстренного оперативного вмешательства [553, 557].

В случае экстренного оперативного вмешательства у пациентов, принимающих прямые оральные антикоагулянты (B01A: Антитромботические средства) рекомендуется рассмотреть возможность применения неспецифических антидотов, таких как различные варианты #факторов свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** [85, 132, 555].

Комментарий: по данным мета-анализа применение различных видов #факторы свертывания крови II, VII, IX и X в комбинации [Протромбиновый комплекс]** у пациентов, принимающих ПОАК (B01A: Антитромботические средства)  с развитием большого кровотечения или потребности в экстренном хирургическом вмешательстве ассоциируется с достижением эффективного гемостаза в 69-77% случаев [555].