3.8.3. Нейроаксиальная анестезия у пациентов, получающих АКТ
Нейроаксиальную анестезию (спинальная анестезия (B01.003.004.007) использует в качестве интраоперационного обезболивания, для купирования болевого синдрома в послеоперационном периоде, в послеродовом периоде, либо для лечения хронической боли. Пациенты, получающие АКТ, подвержены повышенному риску геморрагических осложнений нейроаксиальной анестезии, в первую очередь эпидуральной гематомы позвоночника [655, 656].
Не рекомендуется выполнять нейроаксиальную анестезию (спинальная анестезия (B01.003.004.007) у пациентов, получающих несколько антитромботических препаратов (B01A: Антитромботические средства) [657].
У пациентов, получающих НФГ (гепарин натрия**) внутривенно (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003), рекомендуется прекращение инфузии за 4-6 часов до применения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) и определение АЧТВ [657–659].
Возобновление внутривенной инфузии НФГ (гепарин натрия**) (внутривенное введение лекарственных препаратов (A11.12.003) рекомендовано не ранее, чем через 1 часа после выполнения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) [657, 659].
Комментарий: при нейроаксиальной анестезии, выполненной травматично, возобновление инфузии НФГ (гепарин натрия**) необходимо отложить на 24 часа [660].
У пациентов, получающих НФГ (гепарин натрия**) подкожно (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)), нейроаксиальную анестезию (спинальная анестезия (B01.003.004.007) рекомендовано выполнять не ранее, чем через 6 часов после последней инъекции НФГ** [657, 661, 662].
Возобновлять подкожное введение НФГ (гепарин натрия**) (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) рекомендуется не ранее, чем через 2 часа после выполнения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) [657, 661, 662].
У пациентов, получающих НМГ (B01AB: Группа гепарина) в профилактических дозировках, нейроаксиальную анестезию (спинальная анестезия (B01.003.004.007) рекомендовано выполнять не ранее, чем через 12 часов после последней инъекции НМГ (B01AB: Группа гепарина) [638, 663].
У пациентов, получающих НМГ (B01AB: Группа гепарина) в лечебных дозировках, нейроаксиальную анестезию (спинальная анестезия (B01.003.004.007) рекомендовано выполнять через 24 часа после последнего введения НМГ (B01AB: Группа гепарина) [638, 663].
Возобновлять подкожное введение НМГ (B01AB: Группа гепарина) (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)) рекомендовано не ранее чем 4 часа после выполнения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) [657, 664].
Комментарий: в случае травматичного выполнения пункции межоболочечных пространств спинного мозга следует воздержаться от возобновления введения НМГ (B01AB: Группа гепарина) на 12 часов [664].
При использовании фондапаринукса натрия рекомендуется либо воздержаться от выполнения нейроаксиальной анестезии, либо выполнять вмешательство не ранее, чем через 4 дня после последней инъекции [657, 665, 666].
Возобновлять введение фондапаринукса натрия после выполнения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) рекомендуется не ранее чем через 6 часов после манипуляции, в случае травматичного выполнения – не ранее чем через 24 часа [665].
Выполнение нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) у пациентов, принимающих ПОАК (B01A: Антитромботические средства), рекомендовано не ранее чем через 5 периодов полувыведения антикоагулянта (B01A: Антитромботические средства) [667, 668].
Комментарий: ривароксабан** имеет период полувыведения от 5 до 9 часов,апиксабан** – в среднем 12 часов, эдоксабан от 10 до 14 часов, дабигатрана этексилат** от 12 до 17 часов. Основываясь на этих данных, безопасная пункция межоболочечных пространств спинного мозга возможна через 3-5 дней после последнего приема того или иного препарата. Необходимо оценивать скорость клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, в случае снижения ее ниже 30 мл/мин – рассматривать иные методы анестезии [668]. В ситуациях, когда у пациента высокий риск рецидива ВТЭО рекомендуется рассмотреть переход на НМГ (B01AB: Группа гепарина), которые можно отменить за более короткий срок до выполнения пункции. Временные выполнения нейроаксиальной анестезии у пациентов, принимающих АКТ представлены в таблице 23.
Возобновлять прием ПОАК (B01A: Антитромботические средства) рекомендуется не ранее, чем через 24 часа после выполнения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) [639, 669, 670].
Рекомендуется прекратить прием АВК за 5 дней до планируемой нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007), выполнение которой будет возможно при нормальных показателях МНО [668].
Возобновлять прием АВК рекомендуется не ранее, чем через 24 часа после выполнения нейроаксиальной анестезии (спинальная анестезия (B01.003.004.007) [668].