Тромбоз глубоких вен конечностей

3.9.3.2. Ранняя дезобструкция (удаление тромбов)

Для лечения первичного подмышечно-подключичного венозного тромбоза у пациентов с синдромом верхней грудной апертуры рекомендуется рассмотреть возможность выполнения тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) с последующей декомпрессией верхней грудной апертуры [390, 731, 739–742].

Комментарий: выполнение тромболизиса в острой фазе ТГВ ВК эффективно для удаления тромба и ведет к быстрому купированию симптомов. Проведение системного тромболизиса не показано. Оптимальной стратегией удаления тромба является выполнение КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011).

Рекомендуется выполнять КТЛ (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) в первые 14 дней после развития ТГВ ВК. Организованный тромб старше двух недель менее подвержен тромболизису [227, 390, 739].

3.9.3.3. Хирургическая коррекция синдрома грудного выхода

Активная тактика с выполнением резекции первого ребра после успешного тромболизиса (локальный эндоваскулярный трансвенозный тромболизис (A16.23.034.011) значительно улучшает исходы: полное разрешение симптомов наблюдают в 95%, восстановление проходимости вены при УЗАС в 94% случаев [739].

Пациентам с ТГВ ВК, перенесших раннюю дезобструкцию, рекомендуется рассмотреть возможность выполнения резекции первого ребра, если есть доказательства синдрома венозного выхода из грудной клетки [390, 739].

Комментарий: существует несколько хирургических доступов для резекции первого ребра: подмышечный, подключичный и надключичный. Подмышечный доступ обеспечивает хорошую визуализацию реберно-ключичного пространства в месте компрессии и обеспечивает хороший косметический результат. Однако, показания к данному доступу могут быть ограничены необходимостью обширного объема венозной реконструкции и риском повреждения длинного грудного нерва. Применение подключичного доступа обеспечивает превосходную визуализацию первого ребра и вены для выполнения реконструкции [743]. Его дополнительные преимущества – минимальное воздействие на плечевое сплетение, диафрагмальный нерв и подключичную артерию, которые не вовлекаются в синдром верхней грудной апертуры, и возможность придания пациенту положения лежа на спине для выполнения флебографии.

Стентирование подключичной вены (установка стента в сосуд (A16.12.028)) после хирургической декомпрессии при синдроме верхней грудной апертуры рекомендуется при значительных рефрактерных поражениях, но доказательств относительно долгосрочной безопасности этой методики недостаточно [390].

Не рекомендуется рассматривать стентирование (установка стента в сосуд (A16.12.028)) подключичной вены при синдроме верхней грудной апертуры в качестве альтернативы открытой декомпрессии [390].

Комментарий: в настоящее время нет единого мнения о необходимости эндоваскулярного вмешательства (баллонная ангиопластика подключичной вены и стентирование (установка стента в сосуд (A16.12.028)) после выполнения костной декомпрессии. При принятии решения целесообразно ориентироваться на сохранение симптомов обструкции вен после декомпрессии.