Тромбоз глубоких вен конечностей

Внимание! Часть функций, например, копирование текста к себе в конспект, озвучивание и т.д. могут быть доступны только в режиме постраничного просмотра.

5.2.5. Профилактика ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля

Для предупреждения ВТЭО у пациента с травмой или операцией на опорно-двигательном аппарате (ОДА), прежде всего, следует минимизировать или устранить действие факторов, способствующих тромбообразованию: восстановить объем циркулирующей крови, нормализовать гемодинамику, применить адекватное обезболивание, предупредить развитие инфекционных осложнений. Необходимо стремиться к возможно более ранней мобилизации больного, восстановлению объёма движений в суставах конечностей. При возможности следует стабильно зафиксировать отломки в ранние сроки после перелома. Применение стабильного функционального остеосинтеза, уменьшение травматичности оперативных вмешательств за счёт использования современных технологий закрытого остеосинтеза позволяют сократить время ограничения подвижности пациента с повреждениями и заболеваниями опорно-двигательного аппарата.

Каждому пациенту с травмой или перед плановой ортопедической операцией рекомендуется оценить и задокументировать степень риска развития ВТЭО [1, 810].

Комментарии: для оценки риска развития ВЭТО у пациента перед операцией целесообразно использовать шкалы бальной оценки степени риска развития ВТЭО по Каприни (Caprini). Приложение Г6.

Всем пациентам с ограниченной двигательной активностью (мобильностью) вне зависимости от определенной степени риска развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО механическими методами [811].

Всем пациентам с повреждением и/или травмой ОДА при умеренном или высоком риске развития ВТЭО рекомендуется проводить профилактику ВТЭО медикаментозными (фармакологическими) методами, как правило, до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности больного (табл. 26) [126, 811–813].

Таблица 26. Лекарственные средства, рекомендуемые для профилактики ВТЭО у пациентов травматолого-ортопедического профиля

Планируемое лечение	Рекомендуемые ЛС – препараты пронумерованы в порядке приоритетности назначения (в соответствии с накопленной доказательной базой и суждением экспертов);	Длительность профилактики
Консервативное лечение повреждений и заболеваний ОДА, сопровождающееся длительным ограничением подвижности пациента	НМГ (B01AB: Группа гепарина) НФГ** Антагонисты витамина К (АТХ группа: антагонисты витамина К, B01AA)	До восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности
Отсроченное оперативное лечение повреждений позвоночника, таза, нижних конечностей (предоперационный период)	НМГ (B01AB: Группа гепарина) НФГ**	До дня операции, далее в зависимости от оперативного вмешательства
Остеосинтез бедра	Фондапаринукс натрия НМГ (B01AB: Группа гепарина) Дабигатрана этексилат– эти лекарственные средства изучены при эндопротезировании тазобедренного (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) и коленного сустава (эндопротезирование коленного сустава тотальное (A16.04.021.006)), однако, согласно регистрации, в Российской Федерации, могут использоваться и при указанных ортопедических операциях.(АТХ группа: ингибиторы тромбина прямые, B01AE07)или ривароксабан– эти лекарственные средства изучены при эндопротезировании тазобедренного (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) и коленного сустава (эндопротезирование коленного сустава тотальное (A16.04.021.006)), однако, согласно регистрации, в Российской Федерации, могут использоваться и при указанных ортопедических операциях. (АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF01) НФГ АВК (варфарин)	Не менее 5-6 недель
Эндопротезирование	НМГ (B01AB: Группа гепарина) или фондапаринукс натрия или дабигатрана этексилат (АТХ группа: ингибиторы тромбина прямые, B01AE07), или ривароксабан (АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF01), или апиксабан (АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF02) НФГ АВК (варфарин) Ацетилсалициловая кислота– только в виде таблеток, покрытых кишечнорастворимой пленочной оболочкой(АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06)	Не менее 5 недель
- тазобедренного сустава		Не менее 5 недель
- коленного сустава		Не менее 2 недель
Другие большие ортопедические операции на нижних конечностях	НМГ (B01AB: Группа гепарина) Дабигатрана этексилат– эти лекарственные средства изучены при эндопротезировании тазобедренного (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) и коленного сустава (эндопротезирование коленного сустава тотальное (A16.04.021.006)), однако, согласно регистрации, в Российской Федерации, могут использоваться и при указанных ортопедических операциях. (АТХ группа: ингибиторы тромбина прямые, B01AE07) или ривароксабан– эти лекарственные средства изучены при эндопротезировании тазобедренного (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) и коленного сустава (эндопротезирование коленного сустава тотальное (A16.04.021.006)), однако, согласно регистрации, в Российской Федерации, могут использоваться и при указанных ортопедических операциях.(АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF01) НФГ АВК (варфарин)	До восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности или 6 недель, в зависимости от того, что наступит раньше
Другие операции на опорно-двигательном аппарате– за исключением острой травмы спинного мозга и тяжелой черепно-мозговой травмы (см. п. 5.4.8)	НМГ (B01AB: Группа гепарина) Дабигатрана этексилат– эти лекарственные средства изучены при эндопротезировании тазобедренного (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) и коленного сустава (эндопротезирование коленного сустава тотальное (A16.04.021.006)), однако, согласно регистрации, в Российской Федерации, могут использоваться и при указанных ортопедических операциях. (АТХ группа: ингибиторы тромбина прямые, B01AE07) НФГ	До восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности или 6 недель, в зависимости от того, что наступит раньше

Комментарий: при выборе антикоагулянта (B01A: Антитромботические средства) необходимо учитывать противопоказания к применению препарата, изложенные в инструкции производителя. Рекомендуется отдавать предпочтение препаратам, имеющим собственные клинические исследования по оценке их эффективности и безопасности, выполненные у данного контингента больных.

Пациентам с умеренным/высоким риском развития ВТЭО, нуждающимся в фармакологической профилактике после травмы или операции на ОДА, при противопоказаниях или отказе от назначения антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства), развитии нежелательных явлений на фоне их приема рекомендуется рассмотреть назначение ацетилсалициловой кислоты** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) в дозировке 100 мг в сутки в сочетании с механическими видами профилактики [652, 811].

Пациентам с умеренным или высоким риском развития ВТЭО, которым противопоказана любая фармакологическая профилактика или которые отказываются от назначения лекарственных препаратов, рекомендуется назначение механических видов профилактики [1, 781, 811, 812, 814].

Рекомендуется продолжение профилактики ВТЭО до восстановления обычной или ожидаемой двигательной активности больного [781, 811, 812, 815].