Тромбоз глубоких вен конечностей

Пациентам после ЭП ТБС (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004), выполненного в экстренном или срочном порядке по поводу перелома проксимального отдела или шейки бедренной кости, при отсутствии противопоказаний к назначению антикоагулянтов, не рекомендуется применение ацетилсалициловой кислоты** (АТХ группа: антиагреганты, кроме гепарина, B01AC06) в качестве единственного средства профилактики ВТЭО [817, 820, 821]

Пациентам после эндопротезирования тазобедренного сустава (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) рекомендуется продолжение профилактики ВТЭО до 5 недель, после эндопротезирования коленного сустава (эндопротезирование коленного сустава тотальное (A16.04.021.006)) – минимум 2 недели или до восстановления ожидаемой двигательной активности больного, в зависимости от того, что наступит раньше [1, 811, 812, 815].

Комментарии: современные национальные руководства определяют продолжительность тромбопрофилактики после эндопротезирования коленного (эндопротезирование коленного сустава тотальное (A16.04.021.006)) и тазобедренного суставов (эндопротезирование тазобедренного сустава тотальное (A16.04.021.004) – минимум 10-14 дней, с продлением до 35-и дней при наличии у пациента дополнительных факторов риска [1, 781, 814, 816]. Указанные сроки назначения антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства)  обусловлены изменениями в системе коагуляции, сохраняющимися в течение нескольких недель после хирургического вмешательства. К ним относят угнетение фибринолитической активности крови, активацию коагуляции и снижение уровня естественных антикоагулянтов, таких как антитромбин III. Из-за сохраняющейся тенденции к сокращению койко-дня возможные ВТЭО чаще развиваются на амбулаторном этапе после выписки из стационара.

5.2.5.2. Переломы таза, шейки бедренной кости и проксимального отдела бедра

При невозможности выполнения операции в первые сутки, рекомендуется начать медикаментозную профилактику с применением НМГ (B01AB: Группа гепарина) или НФГ** сразу после госпитализации пациента, при высоком риске или продолжающемся кровотечении проводить профилактику следует немедикаментозными средствами [1, 781, 816].

Комментарии: целесообразно начинать применение антитромботических средств по достижении первичного гемостаза, после обследования и исключения у пострадавшего возможных противопоказаний (обычно через 6-24 часа после травмы). Если операцию у пациента с травмой планируется выполнить в отсроченном порядке (через несколько суток после повреждения), то медикаментозную профилактику рекомендуется проводить в течение всего предоперационного периода НМГ (B01AB: Группа гепарина), при невозможности их назначения – #НФГ** (подкожные инъекции, 5000 ЕД х 3 р/д, контроль АЧТВ не требуется) [657, 826, 827] (подкожное введение лекарственных препаратов (A11.01.002)). Последнюю дозу до операции рекомендовано вводить не позднее, чем за 12 часов до операции для #НМГ (B01AB: Группа гепарина)  [657, 811, 812], или за 4-6 часов – для #НФГ** (подкожные инъекции, 5000 ЕД х 3 р/д, контроль АЧТВ не требуется) [657, 826, 827].

В случаях, когда введение антикоагулянтов (B01A: Антитромботические средства) вынужденно откладывается на 24 часа и более, рекомендуется проведение УЗАС ((A04.12.006.002 Дуплексное сканирование вен нижних конечностей или A04.12.015.001 Триплексное сканирование нижней полой вены, подвздошных вен и вен нижних конечностей (комплексное)) для исключения ТГВ [781].

При оперативном и консервативном ведении пациентов с переломами таза, шейки бедренной кости и проксимального отдела бедра рекомендуется продолжение фармакологической профилактики до восстановления ожидаемой двигательной активности больного, но не менее не менее 5 недель после операции [1, 781, 812].