Тромбоз глубоких вен конечностей

5.2.5.6. Плановые операции на позвоночнике

Рекомендуется рассмотреть возможность назначения фармакологической профилактики ВТЭО НМГ при плановых операциях на позвоночнике, в случаях, когда риск ВТЭО превышает риск кровотечения, с учетом индивидуальных особенностей пациента и хирургических факторов (большая длительная операция, операция с комбинированным передне-задним доступом), а также в соответствии с клинической оценкой, проводимой лечащим врачом [811, 840–842].

Пациентам с высоким риском кровотечения рекомендуется до операции применять механическую тромбопрофилактику, а первое введение НМГ (B01AB: Группа гепарина)  отложить до достижения гемостаза (12-24 часов после операции) [811, 840–842].

В случае поступления пациента с ограничением двигательной активности, в том числе по поводу геми- и тетрапареза/-паралича следует рассмотреть возможность проведения фармакологической профилактики ВТЭО в дооперационном периоде [1, 781]. Последнюю инъекцию НМГ (B01AB: Группа гепарина) целесообразно вводить не позднее 12-24 часов до плановой операции на позвоночнике в зависимости от клинической оценки состояния пациента и характера планируемой операции.

5.2.5.7. Тяжелые травмы (множественные и сочетанные, включая черепно-мозговую, спинного мозга, позвоночника, таза/нижних конечностей)

Все пациенты с тяжелыми травмами относятся к группе высокого риска развития ВТЭО.

При поступлении пациента с тяжелой травмой рекомендуется рассмотреть возможность назначения механической профилактики ВТЭО [811].

Комментарий: в зависимости от вида полученных травм механическая профилактика может быть противопоказана пациентам с травмой нижних конечностей. Однако при отсутствии других противопоказаний следует применять механическую профилактику в неповрежденной ноге. При высоком риске кровотечения или активном кровотечении следует использовать только механические методы профилактики, в первую очередь ППК (перемежающаяся пневмокомпрессия (A21.12.002)). Возможно также применением электрической стимуляции мышц голени и компрессионного трикотажа (эластическая компрессия нижних конечностей (A15.12.002)) [1].

Пациентам с тяжелой травмой рекомендуется назначение фармакологической профилактики ВТЭО как можно скорее, как только риск ВТЭО превысит риск кровотечения [781, 811, 812].

При наличии у пациента с тяжелой травмой неполного повреждения спинного мозга, спинальной гематомы или внутричерепного кровоизлияния рекомендуется отложить фармакологическую профилактику до достижения удовлетворительного гемостаза (обычно на 1-3 суток) [811, 812].

Комментарий: препаратами выбора для проведения фармакопрофилактики в дооперационном периоде при лечении тяжелых травм являются НМГ (B01AB: Группа гепарина), в случаях, когда применение НМГ (B01AB: Группа гепарина) невозможно, используют НФГ**. Из-за медленного появления и прекращения эффекта и недостаточной изученности применение АВК с целью профилактики ВТЭО в предоперационном периоде нецелесообразно. При черепно-мозговой травме сроки начала фармакологической профилактики следует обсудить с нейрохирургической бригадой. Обычно у пациентов без внутричерепного кровоизлияния фармакологическая профилактика может быть начата немедленно [811].

Пациентам с тяжелой травмой рекомендуется продолжать фармакологическую тромбопрофилактику до восстановления двигательной активности, но не менее 10-14 суток при отсутствии дополнительных факторов риска  [811].

Комментарий: угроза развития ВТЭО сохраняется длительное время, пока имеются факторы риска. Исследования показали, что не менее половины ВТЭО развивались после выписки больных из стационара, когда двигательная активность пациентов оставалась ограниченной [781, 811, 843]. Для продленной тромбопрофилактики в послеоперационном периоде возможен перевод пациента на пероральные препараты:ривароксабан** (АТХ группа: прямые ингибиторы фактора Xa, B01AF01), АВК (при условии обеспечения адекватного контроля МНО). В случае прохождения пожилыми пациентами реабилитации в стационаре целесообразно рассмотреть возможность продления продолжительности профилактики сверх минимально рекомендуемой продолжительности: до тех пор, пока активность не вернется к ожидаемому или клинически приемлемому уровню или, когда пациент будет выписан из больницы.